서울행정법원 2020. 11. 5. 선고 2019구합83632 판결

당사자 지위

원고는 창원시 마산합포구 B, 7~11층에 있는 요양기관인 C요양병원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 개설·운영하는 의사이고, 원고의 배우자 D는 이 사건 병원의 공동개설자로서 '의무원장'이라는 직함으로 근무한 내과 전문의이다. 이 사건 병원의 진료과목은 내과, 신경과, 정형외과, 신경외과, 재활의학과, 가정의학과, 한방내과가 있고, 27개의 입원실과 186개의 병상을 보유하고 있다.

피고는 국민건강보험법에 따라 건강보험의 관리, 부당이득금의 부과·징수 업무 등 건강보험사업을 관리·운영하는 비영리 특수 공법인이다.

현지조사 실시

요양급여비용 환수처분

이 사건 조사 결과에 따라 보건복지부장관은 2018. 1. 9. 피고에게 이 사건 병원에 대한 부당이득금 환수조치를 하도록 통보하였고, 피고는 국민건강보험법 제57조 제 1항에 따라 2018. 3. 14. 원고에게 이 사건 병원에서 부당하게 청구하여 피고로부터 지급받은 요양급여비용 63,710,730원에 대한 환수결정을 통보(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.

이 사건 처분의 구체적인 사유는 다음과 같다. 즉 "건강보험 행위 급여·비급여목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제3부 '요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침'의 [산정지침] 제4의 라.항 '의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제'에 의하면, 입원료 차등제 의사등급은 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수에 따라 산정하고, 1등급에 해당하는 요양병원은 내과, 외과, 신경과, 정신건강의학과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과 전문의 수가 50% 이상(20% 가산)인 경우와 50% 미만(10% 가산)인 경우로 구분하여 산정하여야 하며, 보건복지부 고시 제2009-214호 '의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준'에 따라 시간제 또는 격일제 의사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 비상근 인력으로서 인정하나, 의사 D(E생)의 경우 2012. 4. 1.부터 2012. 12. 14.까지 주 1~2일만을 근무하였음에도 비상근 인력으로 신고하고 2012년 3/4분기부터 2013년 1/4분기까지 '전문의 수 50% 미만(10% 가산)'을 '50% 이상(20% 가산)'으로 적용하여 아래 〈표〉 내역과 같이 요양급여비용 63,818,680원을 청구하였다."는 것이다.

과징금 부과처분

보건복지부장관은 2018. 1. 9. 원고에게 국민건강보험법 제99조 제1항, 같은 법 시행령 제70조 제1항 등에 따라 위 다.의 2)항 기재와 같은 사유로 앞서 본 〈표〉 내역과 같은 과징금 255,274,720원을 부과하는 처분을 하였다.

보건복지부장관 2018. 1. 23. 원고에게 의료급여법 제29조 제1항, 같은 법 시행령 제16조의2 등에 따라 '이 사건 병원에서 위와 같은 방법으로 D를 근무하는 의사 수에 허위로 포함시킴으로써 생활이 어려운 사람에게 지급되는 의료급여비용 16,587,050원을 부당하게 과다 청구하였다.'는 이유로 과징금 49,761,150원을 부과한다는 처분도 하였다.

원고는 위 1)항 및 2)항 각 과징금 부과처분에 대하여 대전지방법원 2018구합107434호로 그 취소를 구하는 행정소송을 제기하였으나, 2019. 12. 19. 원고 청구기각 판결이 선고되었고, 이에 대하여 원고가 항소(대전고등법원 2020누10157)를 제기하여 현재 항소심 계속 중에 있다.

재결절차

원고의 주장 요지

관계 법령

판단

법령 해석·적용의 위법 또는 사실오인의 위법 여부

원고의 주장

구체적인 판단

관련 고시의 주요 내용

D가 상근 또는 비상근 의사에 해당하는지 여부

상근 의사 해당 여부

'상근'이란 용어의 사전적 의미는 '날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 수행하는 근무'를 뜻하는 것으로 '항상성'과 '규칙성'에 핵심이 있는 개념이고 그 문언적 의미 자체에서 최소근무시간과의 직접적인 관련성을 도출하기 어렵다. 그러나 다음과 같은 사정들, 즉 ㉮ 제2고시에서 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무한 시간제 또는 격일제 의사를 비상근 의사로 별도로 명시하고 있는 점, ㉯ 근로기준법 제50조 제1, 2항은 '1주 간의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 40시간을 초과할 수 없다. 1일의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 8시간을 초과할 수 없다.'고 규정하고 있어, 요양병원 입원료 차등제 적용등급에 관한 상근 의사는 적어도 1주당 40시간 이상 근무한 사람으로 해석하는 것이 합리적인 점, ㉰ 요양병원 의사의 근무형태는 근로관계의 특수한 사정에 따라 다양한 형태로 구현되므로, 상근 의사가 날마다 출근하여 1일 8시간 근무시간의 조건을 반드시 충족하여야 한다고 보는 것은 불합리한 점 등에 비추어 보면, 상근 의사는 취업규칙이나 근로계약 등에서 정한 근무일마다 출근하여 일정한 시간을 규칙적으로 근무하는 등 사용자와 사이에 상시 근로관계를 유지하는 한편, 사회통념상 시간제 또는 격일제, 기간제 의사 등 비상근 의사와 확연히 구별될 정도의 근무라고 평가할 만한 최소근무시간인 1주당 40시간 이상의 근로를 제공하는 경우라고 보는 것이 타당하다.

원고는, 'D가 이 사건 병원의 공동개설자로서 병원행정, 시설 및 직원관리, 금융업무, 급여 결정, 소방 및 안전관리, 병원 관련 경영자 세미나 및 협의회 참석 등의 업무를 수행한 것은 상근 의사로서 근무한 것에 해당하고, 의료기관 대표자 내지 개설자는 근무형태로 미루어 상근으로 취급하여야 한다.'고 주장한다. 그러나 위 주장은 다음과 같은 이유로 받아들이기 어렵다. 즉, ㉮ 요양병원입원료 차등제의 취지는 적정수준의 의사인력을 확보하지 못한 요양병원에서 입원환자에 대한 의료서비스의 질이 저하되는 현상을 방지하기 위한 것으로 차등제 적용요건의 하나인 상근 내지 비상근 의사에 해당하는지 여부는, 의사가 본연의 고유 업무인 환자에 대한 의료서비스 내지 진료행위를 하거나 이와 직접적인 관련성 있는 근무를 수행한 시간을 기준으로 판단하는 것이 타당하다. 이와 달리 의사가 요양병원 개설자 겸 대표자로서 병원 행정을 위한 업무를 수행한 것만으로 상근 내지 비상근 의사를 가리기 위한 근무시간에 전부 포함시키는 것은 요양병원입원료 차등제의 도입 취지에 맞지 않는다. ㉯ 그런데 이 사건 병원의 행정·경영에 관련된 업무들은 환자에 대한 의료서비스를 제공하는 진료행위와 직접적 관련성이 있다고 볼 수 없다. ㉰ 더구나 D가 배우자인 원고와 함께 이 사건 병원이 있는 건물에 관한 1/2 지분 등기명의자에 해당하고 위 건물을 담보로 설정한 근저당권에 관한 공동채무자 또는 물상보증인에 해당한다는 사정만으로 D가 위 병원에서 상근으로 행정업무를 수행하거나 이와 병행하여 진료행위를 상시 수행하여 상근 의사의 지위에 있었다고 인정하기 어렵다. ㉱ D는 미성년인 자녀 교육에도 신경을 많이 쓴 것으로 보이고, 서울에 주로 거주하고 있어 주거지에서 멀리 떨어진 이 사건 병원 소재지인 창원시에서 상근 의사로 근무하였다는 것은 선뜻 납득하기 어렵다.

비상근 의사 해당 여부

원고와 D는 이 사건 조사 기간 동안 조사공무원에게 이 사건 처분사유를 인정하는 내용의 확인서에 여러 차례 서명날인하거나 자필로 작성·제출하였다. 첫째, 원고는 2015. 2. 10. D의 근무내역에 대해 'D가 2012. 4. 1.부터 2012. 12. 14.까지 이 사건 병원으로 매주 출근은 하였으나 아들 문제로 주 3일 근무를 다하지 못하였고 주간 월요일 야간 당직 근무와 화요일 종일 근무 위주였으며, 그 이후 아들 문제가 해결되고 방학이 되어서 토·일요일 주말 당직 근무와 매주 화요일 근무를 하였다.'는 자필 사실확인서(갑 제15호증의 3)를 작성·제출하였다. 둘째, D는 2015. 2. 10. '이 사건 병원에서 주말 2일과 주 1일 비상근 근무를 하였는데 2012. 4.에서 2012. 12. 초 사이에는 아들이 진로 문제로 잦은 가출을 하여 비상근 일수를 맞추지 못하였다.'는 자필사실확인서(갑 제15호증의 5)를 작성·제출하였다. 셋째, 원고는 2015. 2. 13. 이 사건 처분사유를 인정하는 취지의 확인서(을 제1호증)에 서명날인하여 조사공무원에게 이를 제출하였다. 즉, "D는 2008. 5. 1.부터 현재까지 근무형태를 비상근으로 신고하였으나, 실제 2012. 4. 1.부터 2012. 12. 14.까지 자녀 학업 등으로 주 3일 이상 주 20시간 이상 근무가 아닌 주 1~2일만을 근무(근무형태: 기타)하여, 2012년 3분기에서 2013년 1분기까지의 의사인력 확보수준에 따른 요양병원입원료 차등제 적용등급이 2등급임에도, 1등급 중 전문의 수가 50% 이상인 경우로 적용하여 의사인력 확보수준에 따른 입원료를 부당하게 청구하였다."는 확인서의 기재내용을 인정하였는데, 위 확인서 작성 과정에 강요나 회유 등 위법행위가 개입되었다고 볼 사정이 없고, 그 본문의 구체적인 내용, 앞서 작성한 각 사실확인서의 내용과 더불어 그 말미에 첨부된 분기별 의사등급표, 사실확인서, 기타 관련자료 등에 비추어, 그 신빙성도 충분히 인정된다.

이 사건 조사 결과, D가 이 사건 병원의 비상근 의사에 해당하지 않음에도 원고가 D를 비상근 인력으로 신고하여 요양급여비용을 부당 청구하였다는다는 점이 확인되었다. 즉, 제2고시에 따라 요양기관 의사의 경우 주3일 이상이면서 동시에 주 20시간 이상인 경우에 한해 비상근 인력(0.5인)으로 신고할 수 있는데, 이 사건 병원 의사 D는 이 사건 조사 대상기간에 주 1일 내지 2일만을 근무하여 위 고시 기준을 충족하지 못함에도, 이 사건 병원에서 마치 비상근 인력 기준을 충족한 것처럼 신고한 후 의사인력 확보기준에 반하여 요양급여를 과다 청구하였음이 이 사건 조사 결과 확인되었다. 이는 앞서 본 사실확인서, 확인서 등 신빙성 있는 제반 증거자료에 의하여 충분히 뒷받침된다.

서울에서 주로 거주하던 D는 이 사건 조사 대상기간인 2012. 4.부터 2013. 3.까지 한 주에 1일 내지 2일가량의 근무만 하여 비상근 인력 기준도 충족하지 못한 것으로 보인다.

원고는, 'D가 2012. 4. 1.부터 2012. 12. 14.까지의 기간 동안 이 사건 병원에서 월요일 당직 근무로 18:00시부터 다음 날 화요일 09:00시까지 15시간, 화요일 주간 종일 근무로 09:00시부터 18:00시까지 8시간 근무하여 주당 23시간 이상 근무하였고, 당직 근무는 2일 근무로 평가하여 주 3일 근무한 것이므로 비상근 의사에 해당한다.'고 주장한다. 그러나 예외적으로 당직근무 시 익일까지 15시간 이상 철야근무를 연속으로 수행한 경우 2일의 근무일수로 볼 여지도 있겠지만, 원칙적으로는 요양병 원입원료 차등제에 관한 비상근 의사의 주 3일 근무는 출퇴근을 전제로 한 통상적인 3일의 근무형태를 전제한다고 봄이 합리적인 점, 그런데 이 사건에서 D가 월요일 18:00시부터 다음 날 화요일 18:00시까지 점심시간 1시간을 제외하고 연속하여 근무하고 재차 화요일 당일 주간 종일근무를 하는 방식으로 하여 주 3일 근무일수를 충족하였다는 것은 D의 가족관계(자녀 교육 등), 지위(공동개설자), 경험칙과 건전한 사회통념 등에 비추어 도저히 납득하기 어려운 점, 위 주장에 부합하는 근무일지나 진료기록부와 같은 객관적인 자료도 제출되지 않은 점에 비추어, 'D가 주 3일 근무하였다.'는 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다. 오히려 앞서 본 바와 같이 D는 2012. 4. 1.부터 2012. 12. 14.까지 기간 동안 월요일, 화요일에 주당 2일 정도만 근무하여 비상근 의사에 해당하지 않는다고 볼 여지가 크다.

소결론

재량권 일탈·남용 여부

원고의 주장

구체적인 판단

요양급여비용 환수조치에 관한 국민건강보험법 제57조 제1항은 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하고 요양기관이 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 부당하게 지급받은 경우 그 급여비용을 원상회복시키려는 데 입법 취지가 있다. 이와 같이 국민건강보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운영의 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제·관리하여야 할 공익적 필요가 크다. 원고가 부당하게 수령한 요양급여비용이 약 6,300만 원으로 그 위반기간과 금액, 경위 등에 비추어 그 위반행위에 대한 비난가능성이 결코 작다고 볼 수 없는바, 원고가 주장하는 여러 사정을 감안하더라도 이 사건 처분을 통하여 달성하려는 위와 같은 공익적 필요가 이 사건 처분으로 입게 될 원고의 불이익보다 더 작다고 평가하기 어렵다.

국민건강보험법 제57조에 의한 요양급여비용 환수처분은 재량행위에 해당하기는 하나, 특별한 사정이 없는 이상, 부당하게 지급받은 요양급여비용 전액을 원상회복시키는 것이 입법 취지에 부합하는바, 이 사건에서 특별히 원고에 대하여 환수금액을 감면할 만한 사유는 찾아보기 어렵다. 이와 달리 이 사건 처분이 객관적으로 명백히 부당하다거나 불합리하다고 볼 사정도 없다(원고는 불합리한 손해를 입지 않기 위해 불가피하게 일부러 상근 일반의사 F을 비상근 인력으로 신고했기에 이를 참작해 달라는 취지로 주장하나, 이는 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제를 악용한 후, 이 사건 조사를 통해 드러난 위반사실을 은폐하고 환수금액을 감면받고자 하는 것에 불과한 것으로 보이는 점, 원고로서는 D를 비상근 의사로 신고하여 결과적으로 의사수가 늘어나 1등급을 유지한 채 이 사건 병원에 수용할 수 있는 환자 수도 더 많이 늘릴 수 있었던 것으로 F의 신고사항이 단순히 병원 측의 불합리한 손해에 해당한다고 볼 수 없는 점 등에 비추어, 원고의 위 주장은 이유 없다).

원고는, 야간 당직 의사의 당직 근무일을 2일로 보아 상근자로 평가한 다른 사례와 비교하여 이 사건 처분은 형평성의 관점에서 부당하다고 주장하나, 원고가 제시하는 서울행정법원 2013. 4. 26. 선고 2012구합11669 판결은 야간 근무의사의 주당 근무시간이 휴게시간을 포함하더라도 52시간 내지 56 시간에 달하는 사건으로, D의 주당 실제 근무일수와 근무시간과 비교하여 상당한 차이가 나는 이 사건과는 구체적인 사실관계가 달라 그대로 참조하기에 적절하지 않다. 따라서 형평성의 관점에서 부당하다는 취지의 원고 주장은 받아들이기 어렵다.

대법원 2020. 10. 15. 선고 2020두36052 판결은 지역응급의료기관이 응급의료법 시행규칙상 응급실 전담간호사 인력기준을 충족하지 못하였다는 이유로 국민건강보험법 제57조에 따라 응급의료관리료, 환수가 이루어진 사건에서, 응급실에 내원한 응급환자와 비응급환자에게 응급처치 등을 행한 이상 비록 당시 '응급실 전담간호사 인력기준'을 충족하지 못하였더라도 그러한 사정만으로 응급처치 등과 관련하여 받은 응급의료관리료를 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 보험급여 비용'에 해당한다고 보기는 어렵다는 취지의 판결이다. 이는 국민건강보험법령 및 관련 고시에서 정한 요양급여기준을 정면으로 위반한 이 사건과는 구체적인 사실관계를 달리하여 이 사건에 그대로 참조하기에 적절하지 않다.

이 사건 조사 대상기간 산정의 위법 여부

원고의 주장

판단

앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사정이 인정된다. ① 총부당금액을 조사대상기간 개월 수로 나눈 월평균 부당금액, 총부당금액을 급여비용총액으로 나눈 부당비율, 조사대상기간 등은 이 사건 처분의 발동 여부 및 환수금액의 결정과 직접적인 관련이 없고, 업무정지처분 및 과징금 부과처분에 관한 기준요소로 참작되는 것일 뿐이다. 만일 조사대상기간을 33개월로 잡게 되면 부당금액이 더 증가할 우려가 있어 오히려 원고에게 더 불리해 질 수 있다. ② 이 사건 조사는 조사대상기간을 2012. 4.부터 2013. 3.까지, 그리고 2014. 10.부터 2014. 12.까지로서, 조사명령서에 따라 총 15개월분에 대한 조사를 실시한 것이고 달리 총 33개월을 대상으로 조사를 진행하였다고 볼 증거는 없다. ③ 피고가 원고에게 이 사건 조사대상기간 시작일인 2012. 4. 1.의 전전분기, 즉 6개월 전인 '2011. 10. 1.'부터의 자료를 요구하여 제출받은 것으로 보이나, 이는 피고가 원고에 대한 요양병원입원료 차등제 등급 적용을 위한 관련 사항을 확인하기 위해 정당하게 요구한 것일 뿐이다. 달리 원고에게 당초 고지한 조사대상기간을 벗어나는 진료기간에 대해서까지 부당청구 혐의가 있는지 여부를 조사하려고 한 것이라고 보기 어렵다. ④ 그 밖에 이 사건 조사의 주체는 보건복지부장관으로 피고 소속 직원들이 조사과정에 일부 참여하여 보조·지원한 것은 적법한 절차를 거쳐 이루어진 것으로 보이고 달리 절차적 하자가 있다고 볼 사정은 없다.

위와 같은 여러 사정에 비추어 보면, 원고의 위 주장은 이유 없다.