서울행정법원 2021. 5. 13. 선고 2020구합65753 판결

당사자 지위

원고는 사회복지사업법의 규정에 따라 영유아의 건전 육성과 노인복지 증진을 위하여 1996. 8. 6. 설립된 사회복지법인으로서, 전북 완주군 B에서 노인요양시설의 시설급여를 제공하는 ‘장기요양기관’인 ‘C노인요양원’(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)을 운영해 오고 있다.

피고는 노인장기요양보험법에 의한 노인장기요양보험사업의 보험자로서 장기요양급여비용 지급 및 관리ㆍ환수 등의 업무를 관장하는 비영리 특수 공법인이다.

장기요양급여비용 환수처분

피고는 완주군청과 공동으로 2020. 2. 17.부터 2020. 2. 21.까지 5일간 노인장기요양보험법 제61조에 근거하여 원고가 운영하는 이 사건 요양원의 2017. 1.부터 2020. 1.까지(조사대상 외 기간 포함) 급여제공 등에 대한 합동 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시하였다.

이 사건 현지조사 결과, 피고는 이 사건 요양원에서 현지조사 대상기간에 아래 기재와 같이 적법하게 산정된 수가와의 차액 상당의 장기요양급여비용 360,254,430원을 피고에게 부당청구하여 지급받았다고 판단하고, 2020. 5. 8. 원고에게 위 장기요양급여비용 360,254,430원의 환수처분을 하였다.

환불결정 통보

잔존 환수처분 금액의 특정

원고의 주장

관계 법령

판단

관련 법리

노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호는 ‘장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 피고는 지급한 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 부당이득으로서 징수한다.’고 규정하여 피고에게 재량권을 일체 부여하고 있지 않다. 이러한 규정의 내용과 형식 및 취지, 그리고 환수처분이 원래 법령의 규정에 따르면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 경우 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득 반환의 성격을 지닌 처분이라는 점 등에 비추어 볼 때, 위 규정의 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법”이라 함은 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하는 것으로, 정상적인 절차에 의해서는 급여비용을 지급받을 수 없음에도 위계 기타 사회통념상 부정이라고 인정되는 행위로서 시설 급여비용의 교부에 관한 의사결정에 영향을 미칠 수 있는 적극적 및 소극적 행위를 뜻한다고 보인다. 나아가 반드시 적극적인 부정행위가 있어야만 하는 것은 아니고, 위 규정의 부정한 방법에 해당하기 위하여 적극적 악의나 고의가 필요한 것도 아니다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975판결, 대법원 2012. 12. 27. 선고 2011두30182 판결 등 참조).

행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있다(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 참조).

위생원 미배치로 인한 인력배치기준 위반 금액 311,623,800원 부분

노인장기요양급여는 일상생활을 혼자 수행하기 어려운 노인 등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동의 지원이다. 노인장기요양보험 사업의 핵심은 수급자에게는 적정한 급여를 제공하면서도 한정된 보험재정의 누수를 막아 노인장기요양보험제도를 건전하게 유지하는 데 있는바, ‘적정한 급여제공’은 급여제공 인력의 적절한 배치를 기본 전제로 하는 것이다. 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호, 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표4] ‘노인복지시설의 시설기준 및 직원배치기준’의 ‘6. 직원의 배치기준’(이하 ‘인력배치기준’이라 약칭한다)에 의하면, 입소자 30명 이상의 장기요양기관에서 세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우에는 위생원을 두지 않을 수 있으나, 그렇지 않을 경우에는 특별한 사정이 없는 한, 위생원 1명을 전담 배치하는 것이 원칙이다. 그리고 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(이하 ‘이 사건 급여 고시’라 한다) 제66조 제1항 제3호는 ‘시설급여기관이 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우, 위생원 결원수 1명에 따른 급여비용 산정비율은 90%로 감액한다.’고 규정하고 있다.

이 사건 요양원은 주식회사 H과 세탁물 위탁 처리용역 계약을 체결하고 위탁용역에 대한 대가로 매월 100만 원을 지급해 왔다. 그런데 2017. 1. 1.부터 2020. 1.까지 이 사건 요양원에서 발생한 세탁물을 전량 위탁 처리하지 않고 일부 세탁물을 기관 내 세탁기 가동으로 처리하면서, 별도로 위생원을 두지 않았다. 당시 요양보호사 등 시설종사자들이 별도의 추가 업무로 매일 1~3시간 정도 교대로 번갈아가며 자체 세탁 처리와 관련한 업무를 장기간 계속 분담해야 할 정도로 적지 않은 양의 세탁물을 매일 정기적으로 자체 처리한 것으로 보이므로, 세탁물을 전량 위탁 처리한 것이라고 볼 수 없다. 원고가 주장하는 바와 같이, 당시 자체 세탁한 물량이 총 발생량의 약 2% 정도의 극히 미미한 수준이라고 인정할 만한 자료나 세탁 업무를 분담한 시설 종사자들이 본연의 고유 업무에 전념하는 데에 아무런 지장을 받지 않았다고 볼 사정을 찾아볼 수 없다(일부 요양보호사의 세탁 업무 처리로 인하여 입소자에 대한 요양서비스 제공 등 본연의 업무에 대한 공백이 발생하여 서비스의 질이 저하되는 등 인력배치기준의 근본취지가 몰각될 우려가 있음은 부인하기 어렵다).

이 사건 요양원은 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표4] 등에서 정한 바와 같이 세탁물을 전량 위탁하지 않고 그 일부를 자체 처리한 이상, 위생원 1인을 배치하여 양질의 서비스 제공에 대한 최소한의 기준인 인력배치기준을 충족시켜야 함에도, 위생원을 별도로 두지 않았는바, 위생원 인력배치기준 위반에 해당한다. 그런데도, 원고는 장기요양급여비용을 감액하지 않은 채 인력배치기준을 충족함을 전제로 한 금액 311,623,800원을 그대로 청구하여 지급받았다. 이는 정상적인 절차에 의해서는 급여비용을 지급받을 수 없음에도 이를 청구하여 지급받은 사회통념상 부정이라고 인정되는 행위로서, 장기요양급여비용의 교부에 관한 피고의 의사결정에 영향을 미친 행위에 해당한다(만일 피고가 이 사건 요양원이 위생원을 배치하지 않은 채 세탁물을 일부 자체 처리한 사실을 알았더라면, 인력배치기준을 충족하는 급여비용 그대로 지급하지 않았을 것이므로, 원고가 이러한 사실을 알리지 않은 채 피고에게 급여비용을 청구한 행위는 피고의 의사결정에 영향을 미친 것에 해당한다).

위생원 미배치로 인한 인력추가배치 가산기준 위반 금액 14,623,210원 부분

이 사건 급여 고시 제54조 제2항은 ‘인력배치기준 위반 감액이 적용되는 시설급여기관에 대하여는 해당 월에 인력추가배치 가산기준을 적용하지 않는다.’고 규정하고 있다.

앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사정이 인정된다.

원고는 2017. 1.부터 2020. 1.까지 위생원을 배치하지 않은 사유로 인력배치기준을 위반하였으므로, 해당 기간에는 인력추가배치 가산기준을 적용할 수 없다.

그럼에도 원고는 2017년 6월, 9월, 10월, 2018년 2월, 5월, 6월, 8월, 2019년 6월 등 총 8개월에 걸쳐 인력추가배치 가산기준을 적용하여 산정한 장기요양급여비용 합계 14,623,210원을 청구하여 이를 지급받았다.

위와 같은 경우에도 가산기준이 적용된다고 보는 것은 질 높은 서비스를 제공하는 요양기관에 대하여 인센티브를 제공하고자 하는 인력추가배치 가산기준 규정의 도입취지 및 목적과도 부합하지 않는다.

관계 법규 위반사실이 객관적으로 존재하는 이상, 설령 원고에게 인력추가배치 가산기준에 관한 내용을 잘 알지 못하였다거나 원고에게 구체적인 위법성에 대한 인식이 없었다고 하더라도, 그로 인하여 이 사건 처분이 위법하게 되는 것은 아니고, 이러한 사정이 원고의 의무위반을 탓할 수 없는 정당한 사유에 해당한다고 보기도 어렵다. 다) 위와 같은 사정을 종합해 보면, 위와 같은 행위는 정상적인 절차에 의해서는 급여비용을 지급받을 수 없음에도 이를 청구하여 지급받은 사회통념상 부정한 행위로서, 장기요양급여비용의 교부에 관한 피고의 의사결정에 영향을 미친 행위에 해당한다. 이에 피고가 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호, 제37조 제1항 제4호에 따라 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구하여 지급받은 경우에 해당한다고 보아 원고에게 위생원 미배치로 인한 인력추가배치 가산기준 위반 금액 14,623,210원 상당(급여비용의 10% 감액)의 장기요양급여비용의 환수조치를 한 것은 정당하다.

근무시간 미충족으로 인한 인력배치기준 위반 금액 17,517,430원 부분

이 사건 급여 고시 제49조 제1항은 ‘급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원 1인당 월 기준 근무시간은 [해당 월에 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수 × 8시간]으로 한다.’고 규정하여 월 기준 근무시간을 충족하였는지 여부에 따라 ‘근무인원 1인’으로 인정된다. 같은 고시 제51조 제3항은 ‘근무시간이 월 기준 근무시간에 미치지 못하는 동일 직종 종사자들의 근무시간을 합하여 월 기준 근무시간으로 나눈 결과 값을 근무인원 수로 산정할 수 있는데, 가산 산정의 경우는 소수점 이하는 절사하고, 감액 산정의 경우는 소수점 둘째 자리에서 절사하여 산정한다.’고 규정하고 있다. 같은 고시 제66조 제1항 제3호는, ‘시설급여기관이 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 인력 결원비율(결원수)에 따라 위반기간이 해당하는 월의 급여비용을 산정하되, 사회복지사의 경우, 결원수가 0.5명 이하이면 급여비용 산정비율을 95%로, 결원수가 1명이면 급여비용 산정비율을 90%로 하여 산정한다.’고 규정하고 있다.

앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실이 인정된다.

이 사건 요양원은 사회복지사 D에 관하여 2018. 11.에 발생하지 않은 연차 휴가 1일을 포함하여 연차 휴가를 2일(16시간)로 등록하고, 2019. 7.에 발생하지 않은 연차 휴가 1일을 포함하여 연차 휴가를 3일(24시간)로 등록하는 등 월 기준 근무시간을 각 충족하지 못하여 사회복지사 결원 수에 따른 급여비용 산정비율 95%가 적용되어야 함에도, 해당 월 급여비용을 감액하지 않은 채 기준 충족으로 산정한 금액을 청구하여 그대로 지급받았으므로, 급여비용의 5%가 감액 대상이 된다.

D은 2018. 8. 1. 이 사건 요양원에 입사하여 2019. 8. 31. 퇴사하였으나, 2019. 7.에 해당 월 기준 근무시간 이상 근무하지 않아 사회복지사 결원 수에 따른 급여비용 산정비율이 90%가 적용되어야 함에도, 2019. 9. 퇴직특례를 적용하여 급여비용을 감액하지 않고 청구하여 그대로 지급받았다(이 사건 급여 고시 제67조 제1항에 의하면, 종사자의 갑작스런 퇴사로 인해 인력배치기준을 위반하게 된 경우, 퇴사한 직원이 퇴사일이 속하는 달을 기준으로 직전 6개월간 월 기준 근무시간 이상 근무하는 등의 각 조건을 모두 충족할 경우 해당 월의 감액산정을 적용하지 않는다. 그러나 사회복지사 D은 2019. 7.의 월 기준 근무시간을 충족하지 못하여 퇴직특례 대상에 해당하지 않는다. 따라서 원고는 2019. 9. 사회복지사 인력배치기준을 충족하지 못하였으므로, 같은 고시 제66조 제1항 제3호에 근거하여 해당 월 급여비용의 10%가 감액 대상이 된다).

그러므로 피고가 환불 통보한 D의 2018. 12. 근무기간을 제외한 나머지 해당 3개월(2018. 11., 2019. 7., 2019. 9.)에 대해서는 월 기준 근무시간을 충족하지 못한 셈이 된다.

위 인정 사실에 의하면, 위와 같은 행위는 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구하여 지급받은 경우에 해당한다(설령, 원고의 주장과 같이 단순한 사무착오에서 비롯된 것이라 하더라도, 그 즉시 수정신고가 이루어진 것이라는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 하자가 치유된다고 보기는 어렵다). 피고가 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호, 제37조 제1항 제4호에 따라 원고에게 사회복지사 D의 근무시간 미충족으로 인한 인력배치기준 위반 금액 17,517,430원 상당의 장기요양급여비용의 환수조치를 한 것은 정당하다.

야간직원배치 가산기준 위반 금액 26,000원 부분

이 사건 급여 고시 제60조 제1항은 ‘시설급여기관의 야간직원배치 가산은 야간(22시부터 다음 날 6시)에 요양보호사 또는 간호(조무)사 1명 이상이 근무한 경우 소정의 방식에 따라 가산한다‘고 규정하고 있다.

앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실이 인정된다.

이 사건 요양원에 수급자 I가 2019. 9. 4. ~ 9. 19.(외박 2일 제외) 입소하여 실제 현원 50명에 해당하나, 원고는 현원으로 사실대로 등록하지 않고 입소자 현원 49명에 해당하는 야간직원배치가산 금액을 청구하여 지급받았다.

원고가 지급받은 해당 가산금액은 26,000원[= 원고의 청구 당시 가산금 1,302,340원(= 2019. 9. 해당 월 가산 기준금액 70,905,070 × 0.9 ÷ 49 × 1) - 입소자 1인 추가에 따른 가산금 1,276,290원(= 70,905,070 × 0.9 ÷ 50 × 1)]이 된다.

위 인정 사실에 의하면, 위와 같은 행위는 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구하여 지급받은 경우에 해당한다. 피고가 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호, 제37조 제1항 제4호에 따라 원고에게 야간직원배치 가산기준 위반 금액 26,000원 상당의 장기요양급여비용의 환수조치를 한 것은 정당하다.

소결론