서울행정법원 2025. 2. 12. 선고 2024구단62236 판결

원고는 1986. 2. 1.부터 2016. 12. 31.까지 약 30년 10개월 간 ㈜B 산차본부에서 지게차 운전 및 도장업무를 하던 근로자로서, 2014. 9.경부터 양쪽 무릎에 통증을 느끼고 간헐적으로 치료를 받아 왔다.

원고는 2021. 6. 23. C병원에서 ‘우측 원발성 무릎관절증’(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다)을 진단받고 같은 해 11. 29. 인공관절 반치환술을 받은 후, 2023. 5. 22. 피고 원처분기관(경인지역본부)에 이 사건 상병에 대한 최초 요양신청을 하였다. 이에 따른 업무상질병위원회의 판정결과 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정받았으나, 원고는 피고 원처분기관 소속 업무담당자로부터 ‘원고가 2015.경 이 사건 상병과 동일한 병명으로 된 MRI 결과가 있으므로, 2023. 5. 22.자 요양신청은 최초 요양이 아닌 재요양으로 신청해야 한다’는 안내를 받게 되었다.

이에 원고는 위 업무담당자의 말에 따라 2023. 10. 4. 이 사건 상병에 관하여 재요양신청서를 다시 제출하였고, 피고 원처분기관은 2023. 10. 24. 원고에게 재요양 승인결정을 한 후 요양급여 6,860,230원 및 장해일시금 115,168,680원을 지급하였다.

그러다가 피고는, 원고가 재요양신청 이전에 요양급여를 받은 적이 없을뿐더러 MRI 결과가 나온 2015.경을 기산일로 하였을 때 최초 요양급여의 소멸시효 역시 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제112조에 따라 이미 도과한 상태이므로 재요양에 관한 산재보험법 제51조 제1항 법문의 ‘제40조에 따른 요양급여를 받은 사람’에 해당하지 않는다는 이유로, 2024. 5. 2. 원고에 대하여 위 2023. 10. 24.자 재요양 승인을 취소하고 기지급된 요양급여 및 장해일시금을 부당이득으로 징수하겠다는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.

당사자의 주장

원고

피고

관계법령

요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.

제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.

제40조제1항에 따른 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)를 받으려는 사람은 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다. 이 경우 요양급여 신청의 절차와 방법은 고용노동부령으로 정한다.

제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.

재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

다음 각 호의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다. 다만, 제1호의 보험급여 중 장해급여, 유족급여, 장례비, 진폐보상연금 및 진폐유족연금을 받을 권리는 5년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다.

제1항에 따른 소멸시효에 관하여는 이 법에 규정된 것 외에는 「민법」에 따른다.

법 제51조에 따른 재요양(이하 “재요양”이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.

재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.

인정사실

원고의 우측 무릎에 수술을 시행한 2015. 5. 1.자 진단서(을 제4호증)에 기재된 내용은 아래와 같다.

원고에 대한 건강보험 요양급여내역(갑 제2호증)에는 아래와 같이 원고가 이 사건 상병과 관련하여 2021. 6. 23.까지 치료받았던 내역들이 나타난다.

판단

피고가 원고에 대하여 한 이 사건 처분은, 2015.경 MRI 결과 이후에 이루어진 원고의 2023. 10. 4.자 요양급여신청 및 그에 따라 2023. 10. 24. 지급된 요양급여 및 장해일시금이 산재보험법 제51조가 규정하는 ‘재요양’에 관한 것임을 전제로 하고 있다. 여기에서 재요양이란 요양이 종결하였으나 해당 상병이 재발하여 악화되거나 그 상병에 기인한 합병증에 대하여 요양을 다시 하는 것을 말한다. 즉, 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 해당 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양으로서, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있을 경우에는 다시 산재보험법 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있게 된다. 이때의 ‘치유’의 의미에 관해서는 산재보험법 제5조 제4호에서 ‘부상 또는 질병이 치유되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것’이라고 명확하게 정의하고 있다.

앞서 본 바와 같이 ‘재요양’ 내지 ‘치유’가 갖는 법적인 의미를 토대로 살피건대, 2015.경 MRI 결과 이후에 이루어진 원고의 2023. 10. 4.자 요양급여신청 및 그에 따라 2023. 10. 24. 지급된 요양급여 및 장해일시금이 산재보험법 제51조가 규정하는 ‘재요양’에 관한 것이라는 전제가 타당하기 위해서는, 2015.경 MRI 결과 이후부터 2021. 6. 23.자 진단 시점까지 사이에 이 사건 상병에 관하여 치유가 이루어졌다는 점이 인정되어야 할 것이다. 그래야만 ‘치유’가 일단 먼저 있은 뒤에 재발 또는 악화가 생긴 경우에 가능한 ‘재요양’의 요건을 충족할 수 있을 것이기 때문이다. 만일 이와 달리 ‘치유’가 있지 아니하고 업무상 질병이 계속되는 경우라면 ‘재요양’에 해당할 여지가 없을 것이다. 나아가 이러한 경우에는 명칭이나 형식에 구애받지 아니하고 여전히 ‘최초의 요양급여’로 보아 해당 근로자가 요양급여의 신청을 한 때로부터 역산하여 3년이 넘는 부분에 대한 요양급여청구권은 이미 소멸시효가 완성되었을지라도, 위 신청일로부터 3년 내에 들어오는 부분 및 장래 발생한 부분에 대한 요양급여청구권은 요양급여신청으로 인하여 시효의 진행이 중단된다고 보아야 한다.

이 사건 처분은 침익적 처분으로서 그 처분사유가 구비되었다는 점, 즉 앞서 본 바와 같이 2015.경 MRI 결과 이후에 이루어진 원고의 2023. 10. 4.자 요양급여신청 및 그에 따라 2023. 10. 24. 지급된 요양급여 및 장해일시금이 산재보험법 제51조가 규정하는 ‘재요양’에 관한 것이라는 점[이는 2015.경 MRI 결과 이후로 2021. 6. 23.자 진단 이전에 원고가 이 사건 상병에 관하여 ‘치유’되었다는 것과 동치(同値)라고 하겠다]에 대하여는 처분청인 피고가 증명할 책임이 있다. 그러나 피고가 제출한 증거들만으로는 원고가 2015.경 MRI 결과 이후로 2021. 6. 23.자 진단 이전에 이 사건 상병에 관하여 ‘치유’되었음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 오히려 앞서 본 바와 같이 원고는 이 사건 상병에 관하여 2014.경부터 2021. 6. 23.까지 지속적으로 치료를 받아왔는바, 이로써 이 사건 상병은 2021. 6. 23. 이전에 ‘치유’된 바 자체가 없이 그 증상이 계속되어 왔다고 보는 것이 타당하다.

이 사건 처분은 처분사유가 불비된 것으로서 위법하므로 취소되어야 한다.