주문
피고가 2024. 9. 26. 원고에 대하여 한 진료계획서 단축승인 및 치료종결 처분을 취소한다.
소송비용은 피고가 부담한다.
이유
처분의 경위
원고(B생)는 1981. 3. 4.부터 2021. 12. 31.까지 광업소에서 탄광업무를 수행하였다.
원고는 2024. 7. 19. 피고로부터 좌측 회전근개 부분파열 등(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)을 업무상 질병으로 승인받아 요양하였다.
원고는 2024. 8. 2. 피고에게 '① 입원 예상기간: 2024. 10. 1.부터 2024. 10. 14.까지 2주, ② 통원 예상기간: 2023. 5. 4.부터 2024. 9. 30.까지 74주 및 2024. 10. 15.부터 2025. 1. 7.까지 13주, ③ 수술계획: 관절경적 회전근개 봉합술(수술예정일2024. 10. 2.)'이라는 C병원의 의학적 소견을 담은 진료계획서(이하 '이 사건 진료계획'이라고 한다)를 제출하였다.
피고는 2024. 9. 26. 원고에게 '2023. 5. 4.부터 2024. 7. 24.까지의 통원요양기간에 대해서는 이미 승인되었고, 이후의 진료계획에 대해서는 견관절의 퇴행성 변화는 존재하나 봉합술이 필요한 회전근개 손상 등은 인정하기 어렵다. 기존에 승인된 상병은 2024. 7. 24.자로 증세가 고정되어 치료종결되었다.'라는 피고 자문의사회의 심의결과에 따라 이 사건 진료계획에 대하여 통원기간을 2024. 7. 24.까지로 단축하여 승인하고 이후의 치료를 종결하는 내용의 진료계획서 단축승인 및 치료종결 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 위법 여부
원고의 주장
원고가 이 사건 진료계획대로 2024. 10. 2. 좌측 어깨 부위에 관절경적 회전근개봉합술 및 견봉 성형술을 받은 점, C병원의 의학적 소견의 신뢰성 등을 고려하면, 원고에 대하여는 봉합술이 필요한 회전근개 손상이 발생하였다고 보아야 한다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
판단
관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
구체적 판단
앞서 든 증거들과 갑 제3호증의 기재, 이 법원의 D병원장[정형외과(어깨)]에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 2024. 7. 24. 당시 원고의 좌측 어깨 부위에는 봉합술이 시행될 필요가 있는 회전근개 손상이 있었다 할 것이고, 이 사건 상병의 증상이 고정된 상태에 이르렀다고는 판단되지 않는다.
원고의 C병원 주치의는 원고를 직접 대면하여 원고가 호소하는 증상을 청취하고 영상검사를 실시하는 등 진료한 후 이에 기초하여 원고에게 회전근개 봉합술이 필요하다고 판단하였다. 수술의 필요성에 관하여는 환자를 직접 대면하고 진료함으로써 상병의 상태와 제반 정황들을 파악하고 이에 기초하여 의학적 판단을 내리는 주치의 의 임상적 소견이 중요하므로, 주치의의 소견이 현저하게 타당성을 잃어 불합리하다고 평가할 수 있는 경우가 아닌 한 이러한 의학적 판단은 가급적 존중될 필요가 있다.
이 법원의 감정의는 이 사건 상병을 '50% 이상의 부분 파열' 또는 '증상이 심하고 보존적 치료가 실패한 만성 파열'로 보고 봉합술이 필요한 손상일 가능성이 크다는 의학적 소견을 제시하였다. 위 의학적 소견의 합리성과 신뢰성을 배척할 만한 사정에 대해서는 별달리 주장 · 증명이 없다.
소결론
이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 조대현
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.