주문
원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
처분의 경위
원고는 2024. 7. 16. 좌측 슬관절 관절염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고 피고에게 요양신청을 하여, 피고로부터 요양기간을 2024. 7. 16.부터 2025. 3. 31.까지로 하는 요양승인결정을 받았다.
원고는 2024. 9. 27. 좌측 슬관절에 대하여 B병원에서 인공관절치환술을 받았다. 다. 원고는 2025. 8. 6. 피고에게 '좌측 슬관절 인공관절 치환술을 받았고, 좌측 슬관절 운동범위 0~120도'라는 장해소견서를 제출하면서 장해급여를 청구하였으나, 피고는 2025. 8. 11. 원고에게 '최초 요양 승인 당시 좌측 슬관절 인공관절 치환술에 대하여는 이미 불승인된 사실이 있고, 관련 증상들은 불승인된 수술에 의한 것으로 판단된다'는 이유로 장해급여 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 적법 여부
원고의 주장
원고는 이 사건 상병 부위에 내측연골판 기시부 완전 파열 및 내반슬이 심각한 상태로서 이 사건 상병은 KL Grade 3(중등도)에 해당하여 인공관절 치환술을 시행하였고, 인공관절 치환술 시행 결과 좌측 슬관절의 운동범위가 제한되어 장해급여를 신청하였는바, 이 사건 상병에 대하여 인공관절 치환술이 필요한 상태임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
구체적 판단
산업재해보상보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6] 장해등급의 기준에 의하면, ' 한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람'은 제8급 제7호의 장해등급에 해당한다. 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조 [별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준 10. 가. 다리의 장해 5)항에 의하면, 인공골두 또는 인공관절을 삽입하여 치환한 사람은 '관절을 제대로 못 쓰게 된 사람'에 해당한다. 다만, 이 사건 상병을 치료함에 있어 인공관절치환술을 받은 것이 적절한지 여부가 문제된다.
을 제1호증의 기재, 이 법원의 C병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실들 및 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 인공관절 치환술이 필요한 정도였다고 인정하기 부족하므로, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
이 법원의 진료기록감정의는 원고에 대한 2024. 7. 17. 촬영 MRI 사진에서 내측 반월상 연골판의 파열이 보이나 연골 손상, 관절 간격 협소, 골극 형성 등은 저명하지 않고, 2024. 9. 26. 수술 전 촬영한 슬관절 방사선 사진상 KL Grade 1 정도로 보여 이 시점 기준으로는 인공과절 수술의 적응증에는 해당하지 아니한다는 의학적 소견을 밝혔고, 이는 피고 자문의 소견과 동일하다. 진료기록감정의의 소견은 충분히 타당성이 있고, 달리 신뢰성이나 객관성을 의심할 만한 사정이 확인되지 않는다.
슬관절에 대한 인공관절 치환술을 고려하게 되는 구체적 기준은 임상 증상과 영상 소견을 함께 고려하는데, 임상 증상으로는 3개월에서 6개월 이상 지속되는 무릎 통증, 보행과 계단 오르내림에서의 심한 장애 및 야간통증 또는 휴식 시의 통증, 약물과 주사(스테로이드, 히알루론산) 효과가 없는 경우를 들고, 영상 소견상으로는 KL Grade3~4로 관절간격이 소실되어 뼈끼리 닿는 형태가 있거나, 골극, 아탈구, 축 변형이 있는 경우를 의미한다.
인공관절 치환술 수술 여부의 결정은 관절염 자체의 진행경과 외에도 환자가 느끼는 통증 등 증상, 이에 대한 환자 본인과 주치의의 판단이 함께 작용하는 것이라 할 것이나, 제출된 의무기록에 나타난 사정으로는 원고에 대한 인공관절 치환술이 시술 시행시점의 이 사건 상병 단계에 비추어 불가피하였던 것으로는 보이지 아니한다.
결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 신세아
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.