서울행정법원 2026. 6. 10. 선고 2025구단6523 판결

원고(B생)는 충북청원지역자활센터(C)에서 근무하던 중 2022. 8. 8. 출근 중 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 진단받은 '치아의 파절(#11, #12)'에 대하여 피고로부터 요양승인을 받고, '보철물 파절 및 탈락(#21, #22)'에 대하여 추가상병승인을 받았다(이하 위 요양승인 및 추가상병승인 받은 상병들을 합하여 '이 사건 상병'이라 한다).

원고는 2024. 3. 22. 피고에게 2022. 9. 7.부터 2024. 3. 27.까지 D병원에서 진료를 받고 지출한 치료비 9,359,180원을 요양비로 지급하여 줄 것을 청구하였고, 피고는 다음과 같이 2024. 5. 7. 원고에게 3,489,460원만을 지급하고, 나머지 비용인 #21 치아 임플란트 식립비용, 치석제거 진료비용, 기타 비급여 비용을 지급하지 아니하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

원고의 주장 요지

판단

관련 법리

#21 임플란트 식립비용 부분

원고는 이 사건 사고 전 아래 그림과 같이 #21 치아는 상실되어 #11,#12 치아를 지대치로 하여 #21 자리를 가공치로 연결한 3유닛 브릿지 보철치료를 받은 상태였고, 피고는 #21 치아가 이 사건 사고 이전에 상실된 부위로 이 사건 상병과 직접 관련이 없다는 이유로 관련 임플란트 식립비용을 지급하지 않았다. 그런데 이 사건 사고로 원고의 #11, #12 치아는 치근 파절되었고, 위 3유닛 브릿지는 이미 결손된#21 자리의 가공치와 #22 치아 연결부가 파절되면서, #11의 치근 대부분과 치관부, 이에 연결된 #21 자리의 가공치 전부, #22 보철물의 근심 일부가 연결된 상태로 탈락되고, #22 보철물 나머지도 따로 탈락되었다.

이 법원 진료기록 감정의(치과)는 '원고와 같은 상황에서 보철을 할 경우 기존처럼 브릿지 보철치료를 하면 주변 치아 치주 상태가 좋지 않아 브릿지 범위가 너무 길게 증가할 수 있고 브릿치 보철치료를 할 경우 주변 자연치아의 치질을 삭제해야 하기 때문에 임플란트 치료를 선택한 것으로 사료된다. #12, #11 잔존치근은 발치되었고, #22 치아는 크라운 보철치료가 되었으며, #12, #21 자리에 각 임플란트를 식립하여 각 임플란트를 지대치로 #11 자리에 가공치를 한 3본 브릿지 보철치료가 이루어졌다(아래 오른쪽 그림, 이하 '이 사건 치료'라 한다). 이 사건 사고로 인해 발치된 해당 치아의 자리에만 임플란트를 해야 한다면, #12, #11 자리에 임플란트를 식립하고 #21 자리는 가공치로 대체하여 캔틸레버(한쪽만 지지된 외팔 구조) 형태 보철물을 제작할 수 있으나(아래 왼쪽 그림, 이하 '캔틸레버 치료'라 한다), 캔틸레버 보철물은 힘이 한쪽으로 집중되어 지대 임플란트에 과부하를 가하여 역학적으로 비교적 불리하다. 임플란트를 2개 식립하고 1개는 가공치로 하는 비용이 비슷하고, 주변 구강조직환경이 양호하다면, D병원에서 시행한 이 사건 치료가 힘을 양쪽으로 나눠 받는 구조로서 역학적으로 유리하다'는 의학적 소견을 밝혔다.

구 산재보험 요양급여 기준 [별표 1] '국민건강보험과 달리 적용하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준' 제18장은 '업무상 재해로 승인된 치과상병에 대해 연령 제한 없이 1치 당 1개 인정한다'고 정하고 있고, 피고는 산재보험 요양급여 기준 제4조 제4항에 따라 국민건강보험 및 산재보험 요양급여 기준에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용 중 산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 것에 대하여는 요양급여로 인정할 수 있다. 이 사건 사고로 원고는 기존 #11, #21, #22 부위의 3유닛브릿지가 탈락되고, #12, #11 치아는 치근이 파절되는 복합적인 상병을 입었고, 이 사건 상병으로 #12, #11, #21, #22 부위에 한꺼번에 치료가 필요하였다. 이 사건 치료는 이 사건 상병 부위의 전체적인 상태를 고려하여 역학적으로 유리한 최적의 치료방법을 선택한 것으로, #21 치아가 이미 결손된 치아였다는 사정만으로 이 사건 치료 중 #21 임플란트 식립치료가 이 사건 상병과 관련이 없다거나 이 사건 상병의 치료에 필요하지 않다고 볼 수 없다.

이 사건 치료는 이 사건 사고로 발치된 #11 자리에 임플란트 식립치료 대신 가공치로 대체하고, 이 사건 사고로 보철물(가공치)이 탈락된 #21 자리에 임플란트 식립치료로 대체하였는바, 캔틸레버 치료 방식과 비교하여 전체적으로 치료비에 차이가 없는 것으로 보인다. 이러한 경우에까지 이 사건 사고로 인해 발치된 #12, #11 치아의 자리에만 임플란트를 식립하여 역학적으로 불리한 캔틸레버 치료를 받아야 한다면, 근로자 보호를 위해 국민건강보험 요양급여기준과 달리 산재보험 요양급여 기준을 정한 취지에도 부합하지 않는다.

#13, #12, #11, #21, #22, #23 부위 치석제거(잇몸치료) 비용 부분

기타 미지급 비급여 항목 부분

구 산재보험 요양급여 기준은 산재보험법의 위임을 받아 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준에 대한 세부사항을 정한 것으로, 행정청 내부의 행정규칙에 불과하다고 볼 수 없고, 구 산재보험 요양급여 기준에 따로 규정된 내용이 아닌 한 국민건강보험의 비급여 항목은 산재보험의 요양급여로 인정되지 않는다.

2023. 9. 4.자 전산화단층촬영비용, 2023. 10. 2.자 미지급 치료비(코소프트 이장)는 국민건강보험 요양급여기준에 해당하지 않고, 구 산재보험 요양급여 기준에서 국민건강보험과 달리 또는 추가로 정한 사항에도 해당하지 않는다. 위 각 비용이 이 사건 상병의 진단 또는 치료를 위하여 반드시 필요하였다거나 이 사건 사고 또는 상병과 관련이 있다고 볼 만한 사정이나 자료도 찾아볼 수 없다(위 감정의는 #22 치아 상태를 경과 관찰하여 확인하기 위한 구내 '방사선' 촬영이 이 사고와 연관이 있다는 소견을 밝혔을 뿐이다).

그 외 나머지 항목들(2022. 9. 7.자, 2023. 3. 29.자 치료비)은 임시레진관, 도재전장주조관 보철치료에 대하여 구 산재보험 요양급여 기준 [별표 2] '산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준' 제1절 치과보철 부분에서 정한 기준(임시레진관 26,710원, 도재전장주조관 510,000원)에 따라 지급되었고, 이를 초과하는 부분이 부지급되었다. 위와 같은 피고의 요양비 산정에 오류나 위법이 있다고 볼 만한 증거가 없다.