주문
원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
처분의 경위
원고는 주소지에서 방문요양, 방문목욕 등의 재가급여를 제공하는 장기요양기관인 'B요양센터'(이하 '이 사건 기관'이라 한다)를 운영하는 사람이다.
피고는 이 사건 기관에 관한 현지조사(조사대상기간: 2018. 3.~2019. 2., 2020. 3.~2022. 2. 총 36개월) 결과에 따라 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 근거하여 아래 사유로 2022. 6. 28. 원고에게 장기요양급여비용 23,668,380원 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 갑 제1~3호증, 을 제1, 2호증, 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 위법 여부<1>
현지조사의 위법 여부
원고 주장의 요지
보건복지부의 「요양기관 현지조사 지침」에 의하면 조사대상기간은 36개월을 초과할 수 없으나 피고는 63개월간의 장기요양급여에 관하여 현지조사를 실시하고 그 기간을 대상으로 환수처분을 하였다. 이는 상급기관의 내부지침을 위반하여 행정조사 권한을 남용한 것으로서 위법하고, 이러한 위법한 현지조사에 근거한 이 사건 처분 역시 위법하다.
판단
보건복지부가 작성한 내부지침인 「요양기관 현지조사 지침」에서는 조사대상기간의 상한을 36개월로 정하고 있는데도, 조사청은 제1처분사유와 관련하여 36개월을 초과하는 기간에 관하여 현지조사를 한 사실이 인정된다(을 제2호증). 그러나 노인장기요양보험법과 행정조사기본법은 현지조사의 조사대상기간에 관하여 별다른 제한을 두지 않았고, 「요양기관 현지조사 지침」은 상위법령의 구체적 위임 없이 작성된 행정내부의 업무처리지침에 불과하므로, 이를 위반하였다고 하여 그 현지조사가 위법하게 되는 것은 아니다(대법원 2019. 7. 11. 선고 2017두38874 판결 참조). 오히려 제1처분사유는 당초 조사대상기간을 전후하여 같은 수법의 위반사항이 계속된 것이므로, 피고로서는 기존의 조사대상기간을 벗어난 기간에 관해서도 부당하게 지출된 급여비용을 조사할 필요성이 있었다. 나아가 노인장기요양보험법 제64조, 국민건강보험법 제91조 제4항에 의하면 장기요양기관의 부당이득금과 관련한 소멸시효기간은 민법 제162조 제1항에 따라 10년인데, 아직 소멸시효기간이 경과하지 않은 부당이득금 환수를 위한 현장조사는 권리실현을 위한 전제로서 원칙적으로 허용된다고 보아야 하므로, 원고가 주장하는 사정만으로 현지조사가 위법하다고 할 수 없다.
제1처분사유의 인정 여부
원고 주장의 요지
이 사건 기관 소속 요양보호사들은 수급자 D 측의 요청으로 하루 5시간의 방문요양급여를 제공하였으나, 매번 4시간만 급여비용을 청구한 후 나머지 1시간은 취합하여 토요일에 4시간 동안 방문요양급여를 제공한 것처럼 급여비용을 청구하였다. 이는 청구 방식을 달리한 것일 뿐 요양보호사들이 실제로 제공한 방문요양급여 시간에는 차이가 없으므로, 제1처분사유는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구 · 지급받은 경우에 해당하지 않는다.
판단
노인장기요양보험법 제23조 제5항, 같은 법 시행규칙 제12조 제2항의 위임을 받아 장기요양급여의 제공기준 등을 정한 구 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(2022. 12. 28. 보건복지부고시 제2022-301호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다)에 의하면, 1~2등급 수급자에 한하여 '210분 이상 240분 미만' 방문요양급여를 제공할 경우 '가-7'에 해당하는 금액(2022. 3. 기준 56,170원), '240분 이상' 방문요양급여를 제공할 경우 '가-8'에 해당하는 금액(2022. 3. 기준61,950원)을 1일 1회 급여비용으로 산정할 수 있고(제18조, 제19조 제2항, 제3항), 다만 수급자 등의 특별한 요청이 있는 경우 1~2등급 수급자에게 월 8일에 한하여 270분 이상 연속하여 방문요양급여를 제공할 수 있으며, 이 경우 급여제공기록지에 수급자 등의 동의 내용과 요청사유를 기재하여야 한다(제19조 제4항).
이 사건 기관 소속 요양보호사들이 1등급 수급자인 D에게 하루 5시간(300분)의 방문요양급여를 제공하였더라도, 원고로서는 이 사건 고시 제18조에 따라 '240분 이상 급여제공'에 해당하는 '가-8'에 해당하는 금액을 1일 1회 급여비용으로 산정 받을 수 있을 뿐이다. 만약 D 또는 그 보호자가 하루 5시간의 급여제공을 요청하였다면, 급여제공기록지에 그 내용을 기재하고 해당 일에 '270분 이상 급여제공'을 한 것으로 급여비용을 청구하는 것이 마땅하다(다만 급여제공기록지에 그와 같은 내용은 없는 것으로 보인다). 그러나 원고는 급여비용을 더 지급받기 위해 요양보호사들이 실제 근무하지도 않은 토요일, 일요일에 마치 D에게 급여제공을 한 것처럼 급여비용을 청구하였으므로, 이는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구 · 지급받은 경우에 해당한다.
제2처분사유의 인정 여부
원고 주장의 요지
원고는 이 사건 기관의 사용자가 아니므로 근로기준법의 적용을 받고, 원고가 2018.5. 사용한 휴가는 근로기준법 제60조에 따른 연차 유급휴가에 해당하여 구「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」(국민건강보험공단 공고,2019. 12. 30. 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 공고'라 한다)에 따라 근무시간으로 인정받을 수 있다. 설령 원고에게 근로기준법이 적용되지 않더라도, 이 사건 공고가 2019. 12. 30. 대표자인 시설장의 휴가를 근무시간으로 인정할 수 있도록 개정되었으므로, 행정기본법 제14조 제3항에 따라 원고에게는 위 개정 규정이 적용되어야 한다.
관련 규정
이 사건 고시에 의하면, 사회복지사 등 배치가산을 받고자 하는 장기요양기관은 인력배치기준을 충족해야 하고(제54조 제1항), 인력배치기준 충족 여부를 판단하기 위해 '근무인원 1인'으로 계산하려면 직원 1인은 휴게시간을 제외하고 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 하며(제51조 제1항), 다만 근로기준법에 의한 연차 유급휴가 등 국민건강보험공단 이사장이 정하는 사유에 해당하는 경우에는 근무시간으로 인정할 수 있다(제51조 제4항). 이러한 위임에 따라 피고 이사장이 정한 이 사건 공고 제12조 제1항 제1호 가.목에 의하면, 근로기준법 제60조 제1항~제5항에 따른 연차 유급휴가는 1일 최대 8시간을 근무시간으로 인정할 수 있다.
한편, 이 사건 공고 제12조 제1항 제1호는 2019. 12. 30. 개정되어, 2020. 1. 1.부터 시행되었는데, 근로기준법 제60조에 의한 연차 유급휴가뿐만 아니라(가.목), 근로기준법에 의한 연차 유급휴가가 적용되지 않는 대표자인 시설장의 휴가에 관하여도 연간 5일 이내에서 1일 최대 8시간을 근무시간으로 인정할 수 있게 되었다(바.목).
판단
원고가 2018. 5. 사용한 휴가를 근무시간에서 제외할 경우 원고가 근무시간 부족으로 인해 사회복지사 등 배치가산을 지급받을 수 없다는 점은 당사자 사이 다툼이 없다. 그런데 원고가 휴가를 사용한 2018. 5. 무렵 대표자인 시설장의 휴가를 근무시간으로 인정할 수 있는 아무런 근거규정이 없었으므로, 원고가 이를 근무시간으로 산정하여 사회복지사 등 배치가산을 청구 · 지급받았다면 이는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구 · 지급받은 경우에 해당한다. 그 구체적인 이유는 아래와 같다.
법령등을 위반한 행위의 성립과 이에 대한 제재처분은 법령등에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 법령등을 위반한 행위 당시의 법령등에 따르는 것이 원칙이다(행정기본법 제14조 제3항 본문). 이 사건 공고가 2019. 12. 30. 개정되었으나 그 부칙에서 별다른 경과규정을 두고 있지 않으므로, 원고의 2018. 5. 휴가를 근무시간으로 인정할지 여부는 그 당시 시행되던 이 사건 공고를 기준으로 판단하여야 한다.
이 사건 공고 제12조 제1항 제1호 가.목은 근로기준법 제60조 제1항~제5항에 따른 연차 유급휴가 기간만을 근무시간으로 인정하고 있다. 원고는 이 사건 기관의 대표자이자 시설장일 뿐만 아니라 원고가 이 사건 기관의 제3자로부터 상당한 지휘 · 감독을 받았다는 아무런 증거가 없으므로, 근로자가 아니어서 근로기준법 제60조의 연차유급휴가 규정이 원고에게 적용될 여지는 없고, 원고가 휴가를 사용하였더라도 이를 근무시간으로 인정할 수 없다.
물론 이 사건 공고 제12조 제1항 제1호가 개정되어 대표자인 시설장의 휴가도 연간 5일 이내에서 근무시간으로 인정할 수 있는 근거가 마련되긴 하였다. 그러나 이러한 개정취지는 대표자를 포함한 종사자의 근무시간 인정 범위를 보다 확대하고자 하는 것일 뿐, 근무시간을 충족하지 못하였는데도 충족한 것처럼 급여비용을 청구 · 지급받는 행위를 더 이상 법령 위반이 아닌 것으로 취급하지 않겠다는 의미는 아니다. 이 사건 공고의 개정이 행정기본법 제14조 제3항 단서에서 정한 '법령등을 위반한 행위후 법령등의 변경에 의하여 그 행위가 법령등을 위반한 행위에 해당하지 아니한 경우'에 해당하지 않으므로, 행정기본법 제14조 제3항 단서에 따라 개정된 규정이 원고에게 적용될 수는 없다.
근무시간의 산정방식과 기준은 노인장기요양보험법령의 위임을 받은 피고 이 사장이 다양한 사항을 전문적 · 기술적으로 판단하여 구체적 상황에 맞게 규율할 수 있으므로, 원고에게 개정된 규정을 적용하지 않는 것이 부당하거나 형평에 반한다고 볼 수 없다. 또한 이 사건 공고의 개정이 기존의 위헌적 요소를 해소하기 위한 반성적 고려에서 이루어진 것이라고 볼 만한 근거도 없다.
제3처분사유의 인정 여부
원고 주장의 요지
이 사건 기관의 사회복지사들이 수급자들의 가정에 방문하진 않았으나, 이는 코로나19 대유행으로 인해 수급자들이 방문거부 의사를 표시했기 때문이고, 사회복지사들은 유선상담을 통해 급여관리를 모두 수행하였다.
판단
이 사건 고시에 의하면, 사회복지사 등 배치가산을 받기 위해서는 방문요양급여를 포함하여 1가지 이상 가정방문급여를 제공하는 기관의 수급자수가 15명 이상인 경우 사회복지사 등이 가산을 적용받고자 하는 급여종류의 모든 수급자의 가정을 매월 1회 이상 급여제공 시간 중에 방문하여 적정 서비스 제공 여부를 확인 · 기록해야 한다(제57조 제1항 제1호).
다만, 피고는 2020. 2.경 코로나19 대유행 상황에서 불특정 다수의 가정을 방문해야 하는 사회복지사의 업무특성을 고려하여 장기요양급여 산정의 예외를 인정하기 위해 「코로나19 관련 한시적 장기요양급여비용 산정지침」을 마련하였다. 위 지침은 여러 차례 개정을 거쳤는데, 제1~8차 지침에서는 수급자(보호자)가 감염우려로 사회복지사 방문을 거부하는 경우 사회복자사가 방문상담을 대체하여 급여제공 시간 중의 유선상담을 수행 시 해당 월의 사회복지사 등 배치가산을 인정한다고 규정하였으나, 2021. 7. 1. 시행된 제9차 지침에서부터는 수급자의 방문거부가 방문상담 대체 사유에서 제외되었다(갑 제7, 8호증).
제3처분사유는 2021. 7., 2022. 1., 2022. 2. 있었던 일들로서 제9차 지침이 적용되므로, 수급자 또는 보호자가 코로나19 대유행으로 인해 사회복지사의 방문을 거부하였더라도 유선상담으로 방문을 대체할 수는 없다. 따라서 사회복지사들이 가정방문을 하지 않았는데도 원고가 유선상담을 이유로 사회복지사 등 배치가산을 청구 · 지급받았다면 이는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구 · 지급받은 경우에 해당한다.
재량권의 일탈 · 남용 여부
노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따른 장기요양급여비용 환수처분은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 장기요양급여비용을 전액 징수하여야 하는 기속행위이므로(대법원 2026. 3. 12. 선고 2024두55723 판결 참조), 피고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 장기요양급여비용 전액을 징수하였더라도 재량권을 일탈 · 남용한 것이라고 볼 수 없다.
결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하고, 소송비용은 패소한 원고가 부담하도록 정하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 이상덕(재판장) 방민우 박소민
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.