울산지방법원 2019구단122 판결

원고는 2015. 8. 1. ○○○○○○ 주식회사에 입사하여 ○○○○ 주식회사 울산 공장에서 근무하던 중, '반 드럼 안에 굳어 있는 PA 부산물을 분리하라'는 작업지시를 받고, 2015. 11. 1.부터 같은 달 30.경까지 해머를 이용하여 PA 부산물을 부수는 작업을 수행하였다.

그 후 원고는 ○○의료재단 ○○병원에서 '우측 상관절 와순의 파열(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)' 진단을 받고, 2016. 7. 25. 이 사건 상병은 위 해머 작업으로 인하여 발생하였다고 주장하면서 피고에 대하여 최초요양급여를 신청하였으나, 피고는 2016. 9. 7. 원고에 대하여 '이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 불승인 처분'이라고 한다)을 하였다. 원고는 이 사건 불승인 처분에 불복하여 ○○○○○○○○○○○위원회에 재심사 청구를 하였고, 2016. 12.경 기각결정을 받았다.

원고는 피고를 상대로 이 사건 불승인 처분의 취소를 구하는 소송을 울산지방법원 2016구합975호로 청구하였는데, 2017. 4. 13. 원고의 청구를 기각하는 판결을 선고 받았다. 이에 대하여 원고가 부산고등법원 2017누21296호로 항소하였고, 위 항소심 법원은 2017. 12. 6. 1심 판결을 취소하면서 이 사건 불승인 처분을 취소하는 판결을 선고하였으며, 이에 대하여 피고가 상고하였으나 2018. 4. 12. 상고기각 판결(이하 '이 사건 확정판결'이라 한다)이 선고되어 같은 날 위 판결이 확정되었다. 피고는 이 사건 확정판결에 따라 2018. 4. 19. 원고의 요양급여신청에 대하여 요양승인을 하였다.

원고는 피고에게 이 사건 상병과 관련하여 위 요양승인 전에 발생한 치료비에 대하여 2018. 4. 25. 1,709,380원, 2018. 6. 4. 23,600원, 합계 1,732,980원을 청구(이하 '이 사건 요양비 청구'라 한다)하였다. 피고는 2018. 4. 29. 원고의 2018. 4. 25.자 신청 요양비 중 이종요양비 657,730원만을 인정하는 결정을 하고 2018. 5. 3. 원고에게 위 금원을 지급하고, 2018. 5. 4. 그러한 내용의 요양보험급여결정통지서를 발송하였다. 피고는 2018. 7. 6. 원고의 2018. 6. 4.자 신청 요양비는 전부 인정되지 않는다고 판단하여 부지급 결정을 하고 그 결정을 통지하였다. 피고의 위 각 통지서에는 위 각 결정에 대하여 이의가 있는 경우 90일 이내에 심사청구 또는 행정소송을 제기하도록 기재되어 있다.