창원지방법원 2010구단697 판결

원고는 2009. 1. 20. (주)○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 경비원으로 입사하여 경비대장의 지시에 따라 ○○○크레인의 경비를 서오던 중 2009. 1. 22.경 ○○○크레인 야간경비 근무를 마치고 지상으로 내려와 보니 양발바닥 및 발가락 끝에 물집이 생겨 간단한 치료를 받고 근무를 계속하였으나 증상이 호전되지 않아 2009. 3. 17. ○○○○병원에 진찰한 결과 '좌측 제4족지 세균성감염 및 피부궤양, 양측 제1족지 피부 궤양 및 제2족지 수포'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받고 2009. 7. 27. 피고에게 요양을 신정하였다.

이에 피고는 2009. 8. 20. 원고의 경우 당뇨병, 고혈압 및 족지치료 등 과거 개인질환으로 진료 받은 기록으로 볼 때 이 사건 상병은 기 족부혈행장애병증이 상당한 원인으로 작용하여 발병한 것으로 판단된다는 의학적 소견에 따라 그 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재

원고의 업무내용 및 근무환경 원고는 해군 하사관으로 25년 정도를 근무하였고, 퇴직후 2009. 1. 20. 소외 회사에 경비원으로 입사하여 ○○○○○조선 내 초소경비, 도보순찰 및 차량 교통정리 등의 업무를 수행하였다. ○○○○○○ 조선 내 경비초소는 약 10개 정도이고, 24시간 격일 교대 근무제로 2인 1개조로 근무하고, 근무시간은 06:0~익일7:30까지였다. 원고는 추운 날씨에 바닥이 얇은 단화와 얇은 양말을 착용하고 철판위에서 2시간씩 교대 24시간 근무하던 중 원 발바닥에 물집이 발생하였고 근무시 붕대를 감고 출근하여 근무하기도 하였으며, 2009. 1. 31. 담당 반장에게 보고하여 반장이 발가락 부분이 조금 부어 있고 물집도 생긴 것을 확인하였으며 2. 2. 보안대장에게 보고하여 비번날 병원치료할 것을 지시하기도 하였다. 그 무렵 원고는 근무중 발생한 동상으로 인하여 근무에서 배려를 받았다.

원고의 건강상태 원고는 2006. 6. 14. ~ 2006. 6. 23.(9일) ○○○○병원에서 '건초의 농양-발목 및 발', 2009. 9. 11.외(5일) ○○○○에서. '본태성 고혈압', 2007. 5. 10.외(32일) ○○○내과의 원에서 '신경학적 합병증을 동반한 인슐린'으로 각각 진료를 받은 기록이 확인되고, 15년 전부터 당뇨병을 앓으면서 정기적으로 치료를 받고 있으며 약 5년 전부터는 고혈압으로 인한 혈압치료를 병행하고 있다. 다만, 입사 당시에는 신체검사 상 혈압과 당뇨에서 특이소견은 확인되지 아니하였다.

의학적 소견

원고 주치의

○○○외과의원 환자는 '좌측발 동상 및 물집'으로 2009. 1. 28. 내원하여 드레싱과 투약을 하였으며, 1. 30., 2. 3. 3일간 치료를 하였음을 확인함.

○○○○병원 '좌측 제4족지 세균성 감염 및 피부궤양'으로 2009. 3. 17 ~ 2009. 5. 26. 25일간 통원하였음. 상기 병증으로 통원치료 시행 후 2009. 5. 27.에 입원하여 창상에 대해서 매일 소독을 하다가 호전이 없어 창상이 계속 악화되어서 2009. 6월 4.에 절단술을 시행하였고 수술 부위의 감염이 조절되지 않아서 매일 창상소독을 시행하다가 2009. 6. 30.에 창상을 봉합하였음. 현재도 봉합한 상처가 다 치유되지 않은 상태로 매일 소독을 시행하고 있음. 창상이 치유될 때까지 지속적인 창상 치료가 필요함. '양측 제1족지 피부궤양'도 현재 다 치유되지 않은 상태로 소독을 시행하고 있음.

피고 자문의

원처분기관 자문의사 심의회 소견서

제출된 기록 면밀히 검토한 바 본 족지상병은 기 족부 혈행장애병증(당뇨병 또는 고혈압에 의한)이 주원인이었을 것으로 판단되어 재해(업무상)와 의학적 상당인과관계 성립이 어려움(자문의 1).

상기 환자의 경우 동일 병명(족지 부종, 궤양, 수포)으로 다른 부위에 치료를 받은 병력이 있으므로 당뇨병의 합병증으로 사료되며 동상은 아닌 것으로 사료됨(자문의 2).

제출된 제반기록 및 15년 전부터의 당뇨병 치료병력과 약 5년 전의 고혈압 치료 병력 등 종합하여 볼 때 상병명은 좌 족부 혈행장애에 의한 질환으로 보이며 외상과의 인과관계 없으리라 봄(자문의 3).

당뇨성 족부질환으로 판단되며 특별한 외상이나 외부환경과는 인과관계 없이 당뇨합병증으로 발생된 상황임(자문의 4).

공단본부 자문의사

청구인의 관련 자료를 검토한 바, 신청 상병은 청구인의 수진내역상 207. 5. 10.이래 인슐린 의존성 당뇨로 치료중임을 감안하고, 특히 청구인이 상병발생 시 추위가 심했다고 주장한, 이는 당뇨성 합병증을 고려하여 충분한 보완대책을 강구하여야 하였음을 고려할 때, 상병은 재해보다는 개인질병의 악화로 판단함이 타당함(자문의 1).

청구인은 입사일 이후 추운 곳에서 근무 후 신청 상병의 발생을 주장하나, 비록 청구인이 추운 날씨에 근무한 사실은 확인되나, 청구인의 고혈압, 당뇨, 치료력을 고려할 때, 당뇨 합병증에 의한 당뇨성 족부질환으로 봄이 타당하므로 업무관련성을 불인정함이 타당함(자문의 2).

업무상질병판정위원회 작업내용, 의무기록, 의학소견, 건강보험수진내역 등을 근거로 심의한 결과, "신청인의 신청 상병은 당뇨성 족부 질환으로 추정되며 작업내용과 관련성이 희박한 개인질환인 당뇨 합병증에 의해 발병한 것으로 판단되어 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다."는 공통된 의견임.

진료기록감정촉탁 및 사실조회결과(○○대학교병원) [진료기록감정촉탁결과]

당뇨병과 동상 사이에 직접적인 인과관계는 없으나, 당뇨병환자에게 동상이 발생할 경우 당뇨병으로 인하여 심각한 합병증(동상부위의 감염, 궤양, 괴사 등)이 발생할 가능성이 높아짐.

현재 진료기록상 동상이 질병(족지절단이나 운동 및 감각장애)에 어느 정도 영향을 미쳤는지 정확히 판단하기 어려움. 반대로 당뇨병만으로 위 질병이 발생하였다고 인정하기도 어려움.

진료기록을 토대로 상병의 발병원인 당뇨 또는 동상 단일 원인으로 보기는 어려움. 원인에 대한 판단은 첫 진료를 시행한 의사의 소견이 중요하다고 판단됨. 2009. 1. 28. 첫 진료기록상 당뇨성수표, 좌측발 동상 및 물집으로 진단하였으므로 동상 및 당뇨병 둘 다 상병의 발병원인일 수 있음. [사실조회결과]

문헌보고에 따라 차이는 있으나 일반적으로 당뇨병환자의 10~15%에서 궤양이 발생함.

동상의 정도(노출된 온도와 시간, 바람의 정도 등)와 환자의 상태(당뇨병을 포함하여 기존 질환, 약물 사용 뒤에 따라 다름.) 경과 속도 또한 수일에서 수주까지 다양함.

당뇨병과 동상과 직접적인 인과관계 없음. 그러나 당뇨병 환자인 경우 동상의 발생가능성이 높아지며 이로 인한 합병증의 가능성도 높아짐. 따라서 간접적인 영향을 미친다고 할 수 있음.

환자가 수 년 동안 당뇨병을 가지고 있었으므로 동상과 당뇨병에 합병된 족부감염에 의한 수포 둘 다 가능성이 있음. 어느 쪽이 발생가능성이 높은지는 알 수 없음.

일반적으로 동상이 발생하였다면 그 부위에 수포가 발생한 경우 동상으로 인한 것으로 생각하는 것이 맞음. 동상과 당뇨로 인해 발생하는 수포의 차이는 동상인 경우 추운 환경에 노출된 정도와 부위에 따라 크기와 수가 다름. 당뇨병의 족부 감염에 의한 수포 역시 감염의 종류와 정도에 따라 다양한 수포가 생길 수 있음. 따라서 수와 크기에 따라 구분하기는 어려움.

동상으로 인해 좌측 제4족지 세균성 감염 및 피구궤양으로 양측 제1족지 피부궤양이 생길 가능성은 희박함. 따라서 좌측 제4족지 병변과 양측 제1족지 피부궤양은 개별적으로 판단해야 함.

명확히 동상이 없었던 부위에 피부궤양이 발생하였다면 당뇨병성 족부질환으로 인한 피부궤양으로 볼 수 있음.

동상과 당뇨성 족부질환은 간접적인 영향을 미치나 직접저긴 인과관계는 없으므로 환자의 경우 동상이 발생할 수 있는 환경에 노출되었는지가 가장 중요할 것으로 사료됨. 만약 동상이 발생하였을 것으로 판단된다면 처음 진료 시 동상이 발생한 위치와 치료경과가 환자의 상병원인을 판단하는데 가장 중요함.

만약 동상 발생위치와 절단 위치가 동일하고 진료기록상 계속적인 병변이 있었다면 상병의 원인은 동상으로 판단하여야 하며 그렇지 않다면 당뇨병을 상병 원인으로 생각해야 할 것으로 생각됨.

그러나 동상이 원인이라도 당뇨병이 있는 경우 감염 등 합병증의 발생을 높이므로 당뇨병이 상병발생과 무관하다고 할 수 없음. 즉 당뇨병은 직접적인 원인은 아니나 간접적인 요인으로 작용하였다고 생각됨.