사건정보
재요양 또는 추가상병 승인을 받기 전 개인적으로 치료를 받은 비용으로 요양급여 또는 휴업급여를 청구할 경우 인정기준(2002.07.12, 대법 2002두3997)
[요 지]
산재보험법에 의한 업무상 재해로 인정되었다고 하여 요양신청자가 어느 의료기관에서나 치료를 받거나 그 지급한 치료비를 요양비로서 지급받을수 있는 것으로 볼 것은 아니고, 요양신청자는 피고가 설치한 보험시설 또는 피고가 지정한 의료기관에서 요양을 하여야 하고 그때 비로소 피고가 그 치료비의 전액을 그 의료기관에 지급하는 것을 원칙으로 하면서, 예외적으로 피고가 설치한 보험시설 또는 피고가 지정한 의료기관외의 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우 등의 부득이한 사유로 인하여 요양신청자가 자비로 치료를 받았다고 인정되는 경우에는 요양신청자에게 그 요양비를 지급하도록 규정하고 있다고 볼 것임.
업무상 부상 또는 질병으로 인하여 요양중에 있는 근로자와 그 가족의 최저생활을 보장하여 주기 위하여 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 하루분의 휴업급여로 지급할 것을 규정한 산재보험법 제41조 제1항 소정의 “요양으로 인하여 취업하지 못한 기간”이라 함은 근로자가 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 할 것임
* 사 건 / 2002.7.12 선고, 대법 2002두3997 판결 요양급여부지급처분 취소
* 원고(상고인) / 권○○
* 피고(피상고인) / 근로복지공단
* 원심판결 / 대구고법 2002.5.3. 선고 2001누1506 판결
[주 문]
원고의 항소를 기각한다.
항소비용은 원고의 부담으로 한다.
[이 유]
처분의 경위
원고는 1994.6.1. ○○교통 주식회사에 입사하여 버스 운전기사로 근무하던 중 1997.6.27. ‘제3요추 압박골절’의 업무상 재해를 입고 1998. 2.19.까지 요양가료하였으나, 치료가 종결되지 아니하여 다시 1998.11.21.부터 위 상병으로 요양가료하다가 1999.4.9. 치료종결하였다.
원고는 치료종결 전인 1999.4.2. 피고에게 ○○한방병원으로의 전원요양신청을 하였으나 불승인되자, 치료종결 전후에 걸쳐 대구 동구 ○○동 소재 ○○한방병원, 대구 달서구 ○○동 소재 ○○병원으로 전원하여 ‘요통 및 우하지방사통’으로 치료를 받았다.
원고는 1999.6.11. ‘요추부 염좌, 추간판내장증(의증)’으로 재요양신청하였으나 불승인되었고, 다시 1999.11.8. 추가상병명 ‘제1-2요추간판탈출, 제4-5요추간추간판내장증(의증)’으로 재요양신청하여 1999.12.2. ‘제1-2요추간판탈출’에 대하여는 같은 해 10.11.자로 소급하여 재요양승인을 받고 ‘제4-5요추간추간판내장증(의증)’에 대하여는 불승인을 받은 다음, 피고에게 2000.1.7. 위 재요양승인이 이전에 임의로 치료한 기간에 해당하는 1999.5.7.부터 2000.1.7.까지의 휴업급여와 2000.3.7. 위 재요양승인 이전에 임의로 치료한 요양비의 지급을 청구하였다.
그러나, 피고는 휴업급여에 대하여는 2000.2.11. 위 재요양승인 상병에 대한 치료를 개시한 1999.10.11.부터의 휴업급여는 지급하되 그 이전의 기간에 해당하는 휴업급여는 지급하지 아니하는 처분을, 요양비에 대하여는 2000.3.17. 부득이한 사유 없이 전원요양 승인을 받지 아니하거나 재요양신청 이전에 지출한 요양비에 대하여는 지급의무가 없다는 이유로 요양비 부지급처분(이하 위 휴업급여 부지급처분과 요양비 부지급처분을 합하여 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.
이 사건 처분의 적법 여부
원고의 주장
이 사건 재요양승인된 상병인 ‘제1-2요추간판탈출’은 최초 요양승인시의 업무상 재해로 인하여 발생된 것인데, 피고가 지정한 요양기관 의사의 오진으로 재요양승인되기까지 발견되지 못하였을 뿐이므로, 당초의 요양이 종결된 이후에 위 상병을 밝혀 내기까지 지출한 치료비는 재요양승인된 상병을 밝혀내기 위한 것으로서 그 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있으므로, 재요양신청을 언제 하였든지 재요양에 대한 승인이 있는 경우에는 소급하여 산업재해보상보험법에 정한 재요양에 관한 요양비나 휴업급여를 지급하여야 할 것인데도, 재요양승인 이전에 원고가 임의로 진료한 요양비의 지급신청을 불승인하고 휴업급여의 지급을 거부한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
관계법령
구 산업재해보상보험법(1999. 12. 31. 법 제6100호로 개정되기 전의 것)
: 제40조(요양급여), 제41조(휴업급여), 제29조(요양급여의 신청등)
판단
⑴ 요양비 부지급처분에 관하여
먼저, 이 사건 재요양승인된 상병인 ‘제1-2요추간판탈출’이 원고가 최초 요양승인을 받을 때의 업무상 재해로 인하여 발생된 것인지에 관하여 보건대, ○○의료원장 및 ○○대학교병원장의 각 감정결과만으로는 이를 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할만한 별다른 증거가 없고, 나아가 원고가 이 사건 재요양승인 이전에 임의로 지출한 치료비가 위 ‘제1-2요추간판탈출증’의 발견을 위한 것이었음을 인정할 증거도 없을 뿐만 아니라, 앞서 본 바와 같이 위 치료비는, 원고가 최초 요양승인된 상병에 대한 치료가 종결되기 전에 한방병원으로의 전원요양신청을 하였다가 불승인되자, 치료종결 전후에 걸쳐 ○○한방병원, ○○병원으로 임의로 전원하여 최초 요양승인된 상병에 대한 치료를 받으면서 지출한 것으로, 이를 피고가 설치한 보험시설 또는 피고가 지정한 의료기관 외의 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우 등의 부득이한 사유로 인하여 요양신청자가 자비로 치료받은 경우 그 요양비를 지급할 수 있도록 규정한 구 산업재해보상보험법(1999.12.31. 법 제6100호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라고만 한다) 제40조 제1항 단서에 해당하는 경우로 볼 수도 없으므로, 재요양승인 이전에 원고가 임의로 진료한 진료비를 지급하지 아니하기로 한 이 사건 처분은 적법하다 할 것이어서, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
⑵ 휴업급여 부지급처분에 관하여
법 제41조의 ‘요양으로 인하여 취업하지 못한 기간’이라 함은, 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되지만, 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양하느라고 취업을 하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업을 하지 못하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다고 할 것인데, 원고가 그 주장의 위 기간동안 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었다는 점에 별다른 증거가 없을 뿐만 아니라, 원고의 ‘제1-2요추간판탈출’의 정도는 비교적 경한 정도이고, 추간판탈출증의 증상은 개인마다 차이가 매우 커 원고에게 심하지 않은 요통 등이 있을 수도 있었을 것이나, 경우에 따라 아무런 증상이 없었을 수도 있다는 내용의 앞서 든 ○○대학교병원장의 감정결과에 비추어 보면, 휴업급여의 지급을 구한 요양기간 동안 원고가 위 ‘제1-2요추간판탈출’ 때문에 취업을 할 수 없을 정도의 상태에 있었다고 보기도 어려워, 설사 원고가 그 주장처럼 그 기간동안 현실적으로 취업을 하지 못하였다 하더라도, 원고가 위 상병의 요양으로 인하여 취업하지 못한 것이라고 인정하기에 부족하다 할 것이므로, 원고의 위 주장도 이유 없다.
결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 원심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 주문과 같이 판결한다.
판사 김진기(재판장), 박승렬, 장순재
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.