주문
제1심 판결을 취소한다.
원고에 대하여, 피고 제천시장이 2014. 1. 13. 한 11,932,520원, 피고 단양군수가 2013. 12. 27. 한 982,560원, 피고 음성군수가 2014. 1. 3. 한 8,900원, 피고 충주시장이 2014. 1. 7. 한 382,700원, 피고 정선군수가 2013. 12. 20. 한 178,000원, 피고 태백시장이 2013. 12. 10. 한 163,760원, 피고 영월군수가 2013. 12. 20. 한 498,400원의 각 의료급여비 환수처분을 취소한다.
소송총비용은 피고들이 부담한다.
이유
제1심 판결의 인용
이 법원이 처분의 경위 및 피고 태백시장, 정선군수의 본안전 항변에 대한 판단에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결 해당부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
이 사건 처분의 적법여부
원고의 주장
요양병원 입원료에 대한 요양급여비용을 병원의 간호인력 확보 수준에 따라 차등하여 규정한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2013. 12. 24. 보건복지부 고시 제2013-200호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 기준'이라 하고, 이하 같다)과 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(2013. 12. 12. 보건복지부 고시 제2013-192호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)」는 매월 15일을 기준으로 간호인력을 산정하되, 간호인력 중 분만휴가자와 1월 이상 장기 유급휴가자의 경우에는 산정대상에서 제외하도록 규정하고 있다. 그런데 이 사건 병원 소속의 간호사 A은 2012. 4. 16. 부터 2012. 7. 14. 까지 출산휴가 중이었다가 2012. 7. 15. 복직하였고, 3교대로 근무하는 간호사들의 근무일정을 조율하는 과정에서 위 날짜가 유급휴일로 배정되었을 뿐이므로, 2012. 7. 15. 을 기준으로 한 간호인력 산정에 포함되어야 할 것임에도 피고들은 간호사 A이 이 사건 병원의 2012년 4분기 간호인력에서 제외됨을 전제로 이 사건 각 처분을 하였는바, 이 사건 각 처분은 그 전제가 되는 사실을 잘못 적용한 것으로 위법하다.
관련규정
별지 기재와 같다.
판단
의료급여법 제23조 제1항은 시장·군수·구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수하도록 정하고 있다. 그리고 구 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정되기 전의 것) 제7조 제2항은 의료급여의 방법·절차·범위·상한 등 의료급여의 기준에 관하여 보건복지부령으로 정하고 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정하도록 하고 있으며, 의료급여법 시행규칙 제6조, 제8조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항, 제8조 제2항에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 정하도록 되어 있는바, 이에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」는 직전 분기 평균 환자 수 대비 평균 간호인력 수에 따라 산정된 간호인력 확보수준을 1등급 내지 8등급으로 구분하여 그에 따라 요양병원 입원료 등을 차등지급하도록 정하고, 이 사건 기준은 '간호인력'을 '입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사'로 정의하면서, 분만 휴가자(1월 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외하도록 정하고, 평균 환자수와 평균 간호인력 수는 직전 분기 평균(각 월의 15일 기준)으로 산정하도록 정하고 있다.
한편 구 근로기준법(2014. 1. 21. 법률 제12325호로 개정되기 전의 것, 이하 '근로기준법'이라 한다) 제55조는 사용자로 하여금 근로자에게 1주일에 평균 1회 이상의 유급휴일을 주도록 정하고, 제60조 제1항은 사용자로 하여금 1년간 80퍼센트 이상 출근한 근로자에게 15일의 유급휴가를 주도록 정하며, 제74조는 사용자로 하여금 임신 중의 여성에게 출산 전과 출산 후를 통하여 90일의 출산전후휴가를 주도록 정하고(제1항), 그 중 최초 60일은 유급으로 하도록 정하고 있다(제4항).
갑 제2 내지 9, 13, 14호증, 을가 제1, 2호증의 각 기재에 변론전체의 취지를 종합하면, 이 사건 병원의 간호사인 A은 2012. 4. 16. 부터 2012. 7. 14. 까지 출산휴가를 다녀온 사실, 3교대로 근무하는 A은 2012. 7. 15. 이 사건 병원에 복귀하려 하였으나, 개인적인 사정으로 2012. 7. 15. 에 출근하기 어려워 근로기준법 제55조에 따른 유급휴일을 부여 받아 출근하지 않은 사실, 이 사건 병원은 당초 2012년 제4분기 요양병원 입원료 차등제 등급과 관련하여 위 A이 간호인력 산정대상에 포함됨을 전제로 1등급을 부여받은 사실, 그런데 건강보험심사평가원은 2013. 5. 경 이 사건 병원의 의료자원에 대한 현지조사를 한 결과 A이 2012. 7. 15. 기준으로 1개월 이상 장기 유급휴가 중이었음을 이유로 이 사건 병원에 대한 2012년 제4분기 요양병원 입원료 차등제 등급과 관련하여 간호인력 산정대상에서 제외되어야 한다는 이유로 이 사건 병원의 등급을 1등급에서 2등급으로 변경한 사실, 피고들은 원고에게 이 사건 병원이 2012. 10.부터 12.까지 지급받은 요양급여 중 간호인력 등급조정에 따른 차액에 관하여 이 사건 처분을 한 사실을 인정할 수 있다.
위 인정사실에 의하면, 이 사건 병원에서 3교대로 근무하던 A은 출산휴가를 마친 다음날인 2012. 7. 15. 이 사건 기준 상 간호인력에서 제외되는 1월 이상 장기유급휴가자에 포함되는 근로기준법 제60조에 따른 '연차유급휴가'가 아니라 근로기준법 제55조에 따른 '유급휴일'을 부여받아 근무하지 않은 것이므로, 유급휴일인 2012. 7. 15. 까지 휴가기간에 포함시켜 A이 2012. 7. 15. 기준으로 1월 이상 장기유급휴가를 받은 사람에 해당한다고 볼 수 없다.
따라서 A은 이 사건 병원의 2012년 4분기 간호등급 산정의 전제가 되는 2012년 3분기 간호인력 산정대상에 포함되어야 하므로, A이 2012년 3분기 간호인력 산정대상에 포함되지 않음을 전제로 변경된 이 사건 병원 2012년 4분기 등급(2등급)에 근거하여 당초 지급되었던 의료급여비를 환수한 이 사건 각 처분은 위법하다.
결론
그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 모두 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고, 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 이승한(재판장) 이수현 빈태욱
각주1) 관계 법령
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.