서울행정법원 2014구합50408 판결

망 소외1(1938. 7. 28.생, 이하 '망인'이라 한다)는 2005. 8. 22,부터 2005. 8. 26. 까지 ○○산재병원에서 실시한 진폐정밀진단에서 진폐의증(0/1)에 동반된 활동성 폐결핵(tba)으로 요양판정을 받아 요양하던 중 2013. 2. 23. 직접사인 급성 심폐부전, 중간선행사인 급성 중증폐렴, 선행사인 진폐증으로 사망하였다.

망인의 자녀들인 원고들은 망인의 사망이 산업재해보상보험법상 업무상 재해에 해당함을 이유로 유족급여 및 장의비 청구를 하였으나, 피고는 2013. 11. 12. 망인의 사망은 진폐증 및 그 합병증에 의한 사망으로 볼 수 없다는 이유로 부지급 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

인정사실

망인은 1971. 1. 18.부터 1990. 1. 3.까지 약 19년간 ○○○○공사 ○○광업소에서 광원으로 근무하였다.

망인의 진폐 정밀진단 결과는 다음과 같다.

망인의 2008. 1부터 2013. 3.까지의 건강보험 요양급여 내용은 다음과 같다.

2008. 1. 31. ~ 기타 골다공증, 기타부분

2008. 6. 9. 혼합성 고지혈증

2009. 5. 11. ~ 2012. 12. 1. 상세불명의 고지혈증(17회)

2008. 7. 3. ~ 2012. 10. 1.궤양 또는 염증이 없는 하지의 정맥류(34회)

2010. 6. 1. ~ 2010. 12. 1. 식사성 칼슘결핍(2회)

2012. 8. 30. ~ 2013. 1. 11. 상세불명의 방광의 신경근육기능장애(7회)

의학적 소견

2013. 2. 23.자 ○○산재병원 의사 소외2의 사망진단서

사망일시 : 2013. 2. 23. 04:30

사망의 원인

직접사인 : 급성 심폐 부전

(1)의 원인 : 급성 중증 폐렴

(2)의 원인 : 진폐증

2013. 11. 6.자 직업성 폐질환연구소 자문회신

검토의견

망인은 2005. 8. 진폐의증(0/1)에 동반된 활동성 폐결핵(tba)으로 요양 판정을 받고 ○○산재병원에서 입원 요양을 하였다. 망인은 2008년 3월과 2009년 7월 객담 도말 및 배양검사에서 결핵균이 확인되었고, 2009년 7월에 시행한 결핵균 약제 감수성검사에서 이소니아지드, 리팜핀, 리파부틴에 내성이 있음이 확인되었다. 이후 시행한 객담 도말 및 배양검사 결과는 모두 음성이었으나 사망하기 약 20일 전까지 다제내성결핵 진단 하에 항결핵약제를 복용하고 있었다.

망인은 간헐적인 호흡곤란, 기침 외에 특이 증상 호소 없이 잘 지내왔으나, 사망하기 약 1개월 전인 2013. 1. 26. 갑작스런 호흡곤란 증상 악화를 호소하였고, ○○○○병원에서 시행한 심장초음파검사에서 스트레스에 의한 심근병증 진단을 받았으며, 이후 ○○산재병원에서 보존적 치료를 지속하다 심부전으로 사망하였다.

한편 ○○산재병원에서 사망 3개월 전인 2012년 11월 16일에 시행한 폐기능 검사결과 노력성폐활량(FEV1/FVC)이 55%인 경도(mild)의 만성폐쇄성폐질환이 있다. 또한 사망하기 약 1개월 반 전인 2013. 1. 8.부터 같은 달 10일까지 ○○산재병원에서 진폐정밀진단을 받았는데, 검사결과 1형(1/0)에 동반된 경미한 (Fl/2) 심폐기능장애로 11급 장해판정을 받았다.

심부전의 원인이 된 스트레스에 의한 심근병증의 발병원인을 명확히 알 수는 없으나, ○○○○병원에서는 심전도 검사와 혈액 내 심장 효소수치가 정상이고 급격한 질병의 발병 경과등에 미루어 진폐 및 다재내성결핵 치료 등의 스트레스에 의한 심근병증이라고 진단하였다. 하지만 망인의 진폐로 인한 폐환기능 장해는 스트레스성 심근병증을 유발할 정도가 아니었다고 판단되며, 다제내성결핵 또한 2009. 7. 담검사에서 마지막으로 양성 소견을 보인 후 재발하거나 악화되지 않았고, 복용하고 있던 항결핵약제 또한 심장 독성이 있는 약물이 아니다.

따라서 망인은 진폐와 무관하게 갑작스럽게 발생한 스트레스성 심근병증의 악화로 인한 심부전으로 사망하였다고 판단된다.

자문결과

진폐에 동반된 다제내성결핵으로 인한 항결핵약제 복용 상태였지만 결핵의 재발이나 악화가 없는 상태였던 점, ② 갑작스럽게 발생한 스트레스성 심근병증의 악화로 인한 심부전으로 사망하였던 점, ③ 스트레스에 의한 심근병증의 발병원인을 명확히 알 수는 없으나, 망 소외1의 진폐로 인한 폐환기능 장해는 스트레스성 심근병증을 유발할 정도가 아니었다고 판단되며, 복용하고 있던 항결핵약제 또한 심장 독성이 있는 약물이 아닌 점 등을 종합하여 보면, 망인은 진폐와 무관하게 심부전으로 사망하였다.

이 법원의 의사 소외3에 대한 2014. 8. 18.자 진료기록감정결과

망인은 2013. 1. 31. ○○○○병원 방문 후 ○○산재병원으로 돌아와 중환자실에서 계속 입원해있다가 사망하였다. 중환자실 입원 기간 중 산소요구량은 약 3L/min 정도였고, 간간히 호흡곤란을 호소한 것으로 기록되었다. 하지만 2. 21. 저녁부터는 호흡곤란이 심화되고, 산소요구량이 현저히 증가하였으며, 이후 호흡곤란을 지속적으로 호소하고 천명음도 들리며 심박수의 증가가 동반되었다.

망인은 2005년 시행한 진폐정밀진단과 사망 1개월전 2013년 시행한 진폐 정밀진단 결과 등을 보았을 때 진폐증이 악화되고 있는 양상이었다.

폐기종(만성폐쇄성폐질환)이 합병된 경우에는 폐포-모세혈관 단위가 파괴되고, 기도 점막의 정상적인 방어기전에 이상이 초래되어 폐렴 등 하기도 감염증의 발생 가능성이 높아지며, 정상인에서 발생한 폐렴에 비해 치료에 대한 반응이 떨어지게 된다. 중증도 이상의 만성폐쇄성폐질환 환자에서 폐렴 발생의 위험은 5.65배 더 높고, 만성폐쇄성폐질환의 중증도가 증가할수록 폐렴 등의 감염성 질환으로 입원하게 될 가능성이 높다. 만성폐쇄성폐질환은 모든 병기에서 급성악화가 발생할 수 있고, 급성악화시 호흡부전을 유발할 수 있다.

망인은 2013. 1. 26. 갑작스런 기침과 호흡곤란의 악화, 천명음, 흉통 등의 증세가 있었는데, 망인의 악화원인이 만성폐쇄성폐질환의 급성악화였는지는 확인할 수 없다.

2013. 1. 26. 발생한 망인의 호흡곤란과 흉통의 원인은 1. 31. 심초음파 검사 결과를 고려할 때 심장 문제에 의한 것일 가능성이 높다. 이후 약 20일간은 큰 악화나 호전이 없이 지내다가 2. 19. 발열과 함께 설사가 있었고 호흡곤란이 보다 심화되었다. 이후 염증표지자의 상승과 함께 급성신부전이 발생하고 심한 대사성산증을 보이며 사망하였다. 감염증이 동반되어 악화되있을 가능성도 배제할 수 없고, 3일 전부터 상태의 악화를 보이기도 했지만, 급작스럽게 혈압 저하가 발생하며 사망한 것으로 볼 때 심부 전의 악화 가능성이 더 높다.

이 법원의 의사 소외4에 대한 2014. 9. 22.자 진료기록감정결과

망인의 급성심폐부전을 일으킬만한 기존질환은 2008년에 자궁의 악성신생물, 림프부종, 하지정맥류, 고지혈증, 2009년에 뇌혈관질환, 후유증, 2010년에 장강뼈 상단의 골절, 2011년 메니에르병, 2012년 벨마비, 방광의 신경근육기능장애가 있다.

망인은 입원 중이던 ○○산재병원에서 ○○○○병원으로 심초음파검사를 의뢰해서 실시하였던 시기에 중환자실 치료를 받고 있었고, 심부전의 원인이 좌심실기능 저하로 인한 것으로 확인되었기 때문에 심근병증의 개연성은 존재한다. 그러나 이전에 실시된 심초음파검사에서는 심근병증의 소견이 없고 좌심실기능이 가역적으로 회복된 것이 확인되지 않아 상기 병명을 확진할 수 없다. 더욱이 ○○○○병원 심초음파검사 소견에서 좌심실의 일부인 관상동맥좌선하행지에 국한된 손상소견(국소벽운동이상)이 있어서 당시 심근효소검사나 심전도 소견이 정상이었다고 하여도 관상동맥질환인 허혈성 심질환의 가능성을 완전히 배제하기 곤란하다.

만성폐쇄성폐질환은 진폐증의 혼한 합병증이다. 일반론적으로 만성적인 폐기능저하는 우측 심장에 부담을 주어서 우심실 확장과 비대 및 기능저하를 초래한다. 그러나 망인은 2013년에 평가받은 폐기능상태가 경미장애(F1/2)이고. 장해등급 11급 상태였다. 이런 정도의 폐기능 손상은 심장기능에 만성적인 지정을 주지 않는다. 그러나 진폐증(만성폐쇄성폐질환 병발) 상태에서 폐렴이 발생하여 악화되면 우심실기능에 급 성으로 지장을 주어서 심부전(우심실부전) 소견이 발생한다. 그러나 망인은 사망 전 중환자실에서 치료받은 경과가 당시 하루 간격으로 흉부방사선 사진 소견이 호전과 악화를 반복한 사실로 미루어 폐렴에 의한 악화보다는 심장기능 저하에 따른 심부전소견으로 판단된다. 이는 망인이 급사하기 2일전 상태 호전으로 일반 병실로 이실을 준비할 정도의 상태였으나 급사하였고 한편으로 ○○○○병원에서 실시한 심초음파검사에서 좌심실기능은 저하되어 있으나 우심실기능은 정상인 소견으로 확인되었다. 따라서 망인의 사망원인인 심부전의 직접적인 원인이 폐질환이 아님을 확인할 수 있다.