주문
피고가 2014. 10. 10. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분을 취소한다.
소송비용은 피고가 부담한다.
이유
처분의 경위
원고는 2004년경부터 부산시 동구 B에서 'C병원'(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 운영하는 의료재단법인으로, 이사장은 D, 이사는 D의 자인 E이다.
피고는 이 사건 병원이 요양급여비용을 부당청구하고 있다는 취지의 제보에 따라 부산지방경찰청에 수사를 의뢰하였고, 2014. 9. 26. 아래와 같은 수사결과를 통보받았다.
피고는 2014. 10. 10. 위 경찰 수사결과에 따라 이를 처분사유로 하여 원고에 대하여 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 합계 209,918,190원(= 허위 상근의사 등록으로 인한 요양급여비용 201,623,660원 + 허위 입원으로 인한 요양급여비용 8,294,530원)에 대한 요양급여비용 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
원고는 이 사건 처분에 불복하여 2014. 12. 9. 이 사건 소를 제기하였고, 부산지방경찰청으로부터 사건을 송치받은 부산지방검찰청은 2014. 12. 30. "F이 이 사건 병원의 상근의사로 근무하지 않았다거나 G, H, I이 이 사건 병원에 허위 입원하였다고 단정할 수 없다."라는 이유로 원고의 사기 및 국민건강보험법위반 혐의에 대하여 혐의 없음(증거불충분)의 불기소 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 23 내지 26호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 적법 여부
원고의 주장
F은 이 사건 병원의 상근의사로 근무하였고, G, H, I(이하 'G 등'이라 한다)은 모두 이 사건 병원에 실제로 입원하여 치료를 받았다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
관계 법령
별지 기재와 같다.
인정사실
검찰의 원고에 대한 불기소 처분의 구체적인 이유는 아래와 같다.
F의 근무 관련
F은 가정의학과 전문의로서 2009.경부터 이 사건 병원과 연봉제 근로계약을 체결하고 가정의학과 과장으로 근무하여 왔는데, 2014. 1. 1. 체결한 근로계약서 상 근무조건은 주 5일간(월요일부터 금요일까지) 08:30부터 17:30까지 근무하고, 연 162,776,880원, 월 13,564,740원(= 기본급 13,364,740원 + 교통수당, 식대수당 각 100,000원)의 임금을 받는 것으로 되어 있다. 이 사건 병원은 F을 위하여 4대 보험료를 납부하고 있다.
이 사건 병원은 주로 노인질환 환자들의 입원치료를 하는 요양병원으로, 이 사건 처분대상기간(2014. 1. 1.부터 2014. 5. 31.까지) 중에는 520명에서 550명의 환자가 입원해 있었고, 13개 과 소속 16명의 의사가 근무하고 있었다. 이 사건 병원의 다른 상근의사들의 근무조건은 진료과목 별로 연봉액에 일부 차이가 있을 뿐 근무시간, 임금의 구성항목, 휴가의 부여, 계약의 해지 및 갱신조건 등의 면에서 대체로 F의 것과 유사하다.
이 사건 병원에는 F 외에도 L가 가정의학과 과장으로 근무하고 있는데, 위 L의 근무시간 역시 주 5일간(월요일부터 금요일까지) 08:30부터 17:30까지이고, L의 임금은 연 122,723,880원, 월 10,226,990원(= 기본급 10,026,990원 + 교통수당, 식대수당 각 100,000원)이다.
가정의학과는 주로 치매환자들을 진찰한 후 경증의 경우 독자적으로 치료하고, 중증의 경우 다른 과와 협진하거나 다른 과로 전과하고 있었는데, 이 사건 처분대상기간 중 F, L가 주치의로 돌보고 있는 환자들은 각 10여 명, 20여 명이었다.
F은 이 사건 처분대상기간 중 이 사건 병원에 월요일부터 금요일까지 출근하여 매일 이 사건 병원의 건강검진센터로부터 의뢰받은 20여명의 환자들을 대상으로 자궁경부암 검사를 시행하고 검사결과를 설명하는 한편, 이 사건 병원의 3층 ~ 9층에 위치한 각 병동의 병실을 회진하면서 입원환자들을 진찰한 후 경과를 기록하고, 투약 등을 지시하는 업무를 수행하였다. 이 사건 병원의 자궁경부암 검사 업무는 F이 전담하였는데, F은 이 사건 처분대상기간 중 980여 명에 대한 검사를 시행하였다.
G 등의 입원 관련
G의 경우
이 사건 병원의 진료지원부장으로 근무하던 G은 2009. 4. 14.부터 2009. 4. 30.까지, 2009. 5. 1.부터 5. 19.까지 각 왼쪽 어깨 통증을 호소하며 이 사건 병원에 입원하여 방사선 촬영을 통해 상세불명의 어깨 병터로 진단받고 약물 투여, 주사 등의 치료를 받았다.
G은 기침, 가래, 전신 통증을 호소하며 2009. 8. 18. 이 사건 병원에 입원하여 기타 명시된 병원체에 의한 급성 세기관지염, 상세불명의 알레르기성 비염, 상세불명의 위십이지장염 등으로 진단받고 2009. 8. 21.까지 약물 투여, 주사 등의 치료를 받았다.
G은 허리 통증, 어깨 및 등 부위 통증을 호소하며 2010. 2. 2. 입원하여 상세불명의 척추증(등허리 부위)로 진단받고 2010. 2. 5.까지 약물 투여, 주사 등의 치료를 받았다.
G은 오심, 구토, 복부 불편감, 등 부위 통증을 호소하며 2012. 9. 5. 이 사건 병원에 입원하여 기타 급성위염, 상세불명의 요추 및 골반 부분의 염좌 및 긴장으로 진단받고 2012. 9. 10.까지 약물 투여, 주사 등의 치료를 받았다.
G은 오심, 구토, 복부 불편감을 호소하며 2013. 6. 25. 이 사건 병원에 입원하여 상세불명 기원의 위장염 및 결장염으로 진단받고 2013. 6. 30.까지 약물 투여, 수액 주사 등의 치료를 받았다. 위 입원기간 중 요 일반검사, 간기능 검사, 심전도 검사 등의 임상병리검사가 이루어졌다
G은 기침, 콧물, 가래 및 전신 통증을 호소하며 2013. 9. 25. 이 사건 병원에 입원하여 상세불명의 급성 인두염으로 진단받고 2013. 9. 30.까지 약물 투여, 주사 등의 치료를 받았다. 위 입원기간 중 요 일반검사, 혈액학검사, 혈액화학검사 등의 임상병리검사가 이루어졌다
G은 복부 불편감, 속쓰림, 가슴 답답함, 피로 등을 호소하며 2013. 10. 25.부터 2013. 10. 30.까지, 2013. 11. 18.부터 2013. 11. 23.까지, 2013. 12. 2.부터 2013. 12. 7.까지, 2014. 2. 25.부터 2014. 3. 2.까지 각 이 사건 병원에 입원하였는데, 식도염을 동반한 위식도역류병, 상세불명의 위십이지장염, 관절염 등으로 진단받고 약물 투여, 주사 등의 치료를 받았다. 2013. 10. 25.부터 2013. 10. 30.까지, 2013. 11. 18.부터 2013. 11. 23.까지의 각 입원기간 중 효소면역측정검사, 혈액학 검사, 혈액화학검사 등이 이루어졌다.
H의 경우
이 사건 병원의 간호부장으로 근무하던 H는 2009. 9. 12. 상복부 불편감, 오심, 구토, 소화불량 등을 호소하며 이 사건 병원에 입원하여 2009. 10. 5.까지 진통제와 수면제 투여 등 치료를 받았다.
H는 퇴원 후 자택에서 요양 중 복부 통증과 그로 인한 식욕 부진이 다시 심해졌다며 2009. 10. 17. 이 사건 병원에 입원하여 2009. 10. 21.까지 진통제 투여, 정맥 주사 등 치료를 받았다.
H는 2010. 10.경 갑상선암으로 진단받고 2010. 11. 21. J병원에 입원하여 2010. 11. 22. 갑상선암 수술을 받은 후 2010. 11. 26. 퇴원하여 자택에서 요양하던 중, 위 수술로 인한 목 주위의 통증과 부종, 이물감으로 인해 음식물을 삼키기 곤란함을 호소하며 2010. 12. 1.부터 2010. 12. 9.까지 이 사건 병원에 입원하여 약물 투여, 수액 주사 등 치료를 받았다.
H는 2010. 12. 10. J병원에서의 경과검사를 위하여 퇴원하였다가 같은 날 다시 이 사건 병원에 다시 입원하였고, 수술로 인한 목 주위의 통증과 부종, 오심과 구토 등의 증세를 호소하며 2011. 1. 13.까지 입원치료를 받다가, 2011. 1. 28.부터 2011. 1. 30.까지 J병원에 입원하여 방사선 치료를 받았다.
H는 이후 2014. 11.경까지 계속하여 J병원에 통원하며 방사선 치료를 받았다.
I의 경우
이 사건 병원의 경영지원팀장으로 근무하던 I은 2010. 12. 28. 넘어졌고, 2010. 12. 29. K병원 응급실에 내원하여 우측 수부 제5중수골 간부 분쇄골절로 진단받고 석고붕대 고정치료를 받은 후 귀가하였다가 2010. 12. 30. 거동 불편 및 통증을 호소하며 이 사건 병원에 내원하여 '기타 및 상세불명 손목 및 손 부분의 골절, 폐쇄성', '발가락의 염좌 및 긴장'으로 진단받았고, 그때부터 2011. 2. 14.까지 이 사건 병원에 입원하여 표층열치료, 단순운동치료, 약물 투여 등 치료를 받았다. 이 사건 병원에는 골절환자에 대한 치료를 담당하는 부서가 없어 I은 입원기간 중 인근에 위치한 위 K병원에서 매주 엑스레이를 촬영하며 경과를 관찰하였다. 위 입원기간 중 I에 대해서는 요일반검사, 혈액학검사, 혈액화학검사 등이 이루어졌다.
G 등은 이 사건 병원의 입원수속을 밟은 후 고정된 병실을 배정받아 체류하였고, 외출을 할 때에는 대부분 이 사건 병원에 외출예정임을 알리고 외출증을 발급받았으며 이 사건 병원의 외출대장 및 간호경과기록지에는 외출 및 귀원내역이 기록되어 있다.
G 등에 대하여서는 입원기간 동안 매일 한차례 혈압, 맥박, 체온 등 활력 징후 확인이 이루어졌고, 2~3차례 의사의 회진이나 간호사에 의한 증상이나 상태 확인이 이루어졌다. 위 회진이나 확인 결과에 따라 약물 투여나 주사 등의 처치가 행해진 경우에는 이후 위 처치에 따른 상태 변화에 대한 관찰이 이루어졌다.
원고는 건강보험심사평가원에 위 G 등의 입원치료에 관한 요양급여비용에 대한 심사를 청구하였는데, 건강보험심사평가원은 국민건강보험법 시행규칙 제20조 제1항에 따라 위 심사청구 내용이 관계 법령에 의한 요양급여의 기준 및 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한 결과 G의 일부 입원치료내역(2012. 9. 5.부터 2012 9. 10.까지, 2013. 9. 25.부터 2013. 9. 30.까지, 2013. 10. 25.부터 2013. 10. 30.까지, 2014. 2. 25.부터 2014. 3. 2.까지)에 대하여 입원료, 식대 등을 삭감하고 약제비만을 인정하는 이외에는 모두 정당한 요양급여비용으로 인정하였고, 피고는 건강보험심사평가원의 위 심사결과에 따라 이 사건 병원에 관련 요양급여비용을 지급하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 19, 23 내지 31, 34 내지 46호증, 을 제3, 7 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
판단
F이 이 사건 병원의 상근의사인지 여부
관련 규정 및 법리
국민건강보험법 제41조 제2항은 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 하였고, 그 위임에 따른 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제14조는 요양급여의 적용기준 등에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 하고 있다. 그에 따라 제정된 각 고시인 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'(보건복지부 고시, 이하 '상대가치점수 고시'라 한다), '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'(보건복지부 고시, 이하 '세부사항 고시'라고 한다)는 적정수준의 의사인력을 확보하지 못한 요양병원에서 입원환자에 대한 의료서비스의 질이 저하되는 현상을 방지하기 위하여 요양병원의 의사인력 확보수준을 환자 수 대비 상근의사 수의 비에 따라 1등급에서 5등급으로 구분하고, 해당 등급에 따라 입원료를 차등하여 지급하도록 하고 있는데(이를 '의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제'라 한다), 이때 입원료 차등적용 관련 의사의 수는 '상근의사'를 원칙으로 하되, 시간제 또는 격일제 의사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며, 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우 1인으로 인정하도록 하고 있다.
위 각 고시는 상근의사의 개념을 직접 정의하는 대신 상근에 해당하지 아니하는 고용형태를 배제하는 간접적인 규정형식을 취하고 있으나, ① '상근'이라는 용어는 사전적으로 날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무하는 것을 의미하는 점, ② 근로기준법 제50조는 1주 40시간, 1일 8시간의 근로를 근로시간에 관한 기본원칙으로 채택하고 있는 점, ③ 위 입원료 차등제의 목적이나 입법취지 등을 종합적으로 고려하면, 위 고시에서 말하는 '상근의사'라 함은 '사용자와 사이에 상시 근로관계를 유지하면서 매주 5일 이상 출근하여 1일 8시간 이상 근무하거나 그에 상응할 정도의 근로를 제공함으로써 사회통념상 시간제 또는 격일제, 기간제 의사와 구별될 정도의 근무를 수행하는 의사'라고 봄이 상당하다.
이 사건의 경우
F을 이 사건 병원의 상근의사로 볼 수 있는지에 따라 위 의사인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제의 적용에 있어 이 사건 병원의 등급이 달라지게 되는 점은 당사자 사이에 다툼이 없는바, 이에 관하여 본다.
요양기관이 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임은 처분의 적법성을 주장하는 피고에게 있다고 할 것인데(대법원 2011. 11. 24. 선고 2011두16025 판결 등 참조), 앞서 본 F의 근무시간, 근무조건, 근무내역 등과 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 피고가 들고 있는 사정만으로는 F이 이 사건 병원의 상근의사로 근무하지 아니하였음에도 원고가 F을 상근의사로 신고함으로써 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다고 보기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
F은 이 사건 병원의 다른 상근의사들과 동일한 근무시간 동안 유사한 근무조건 하에서 근무하여 왔고, 입원환자에 대한 진료업무 외에 F이 전담하던 자궁경부암 검사 업무까지 고려하면 원고와 동일한 진료과목과 직책을 가진 상근의사인 L와 비교하여서도 비슷한 강도와 양의 업무를 수행하여 왔다고 보인다.
세부사항 고시는 입원료 차등적용 관련 의사의 수 산정시 0.5인으로 인정되는 격일제 또는 시간제 의사의 기준으로 '주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우'를 제시하고 있는데, F의 주당 평균근무시간은 위 기준보다 2배 이상 초과할 뿐만 아니라, 근로기준법 제50조가 근로시간에 관한 기본원칙으로 채택하고 있는 주 40시간에 근접한다.
피고는 F의 근로계약 상 근무시간 중 병원 밖에서의 신용카드 사용내역이나 통화내역이 있다는 점을 들어 F이 실제로 근무하지 아니하였다는 취지로 주장하나, ① 피고가 제시하고 있는 병원 밖에서의 통화내역은 5개월의 처분대상기간 중 단 3일 동안의 것에 불과하고, ② 병원 밖에서의 신용카드 사용내역의 경우 위 신용카드가 F 본인이 아닌 제3자에 의하여 사용되었을 가능성을 배제하기 어렵고, 비록 근무시간 중이기는 하나 점심시간이나 퇴근시간 전후에 사용된 내역도 다수 있을 뿐만 아니라 근무시간 중 종종 병원 밖에 머무른 바 있다는 사정만으로 F이 이 사건 처분대상기간 중 이 사건 병원에서 실제로 근무하지 아니하였다거나 시간제 또는 격일제, 기간제 의사와 구별될 정도의 근로를 제공하지 않았다고 보기도 어렵다.
G 등이 이 사건 병원에 허위 입원하였는지 여부
관련 법리
입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결 참조). 한편 원고가 G 등에게 입원치료의 필요성이 없었음에도 입원을 시켰다거나 위 G 등이 실제로 입원치료를 받지 않았음에도 위 G 등의 입원에 따른 요양급여비용을 청구하여 지급받았다는 점에 대한 증명책임은 피고에게 있다.
이 사건의 경우
앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① G 등의 건강상태, 증상, 진단 및 치료 내용 등에 비추어 위 G 등에게는 병원 내에 체류하면서 치료를 받을 필요성이 있었다고 보이는 점, ② G 등은 증상을 호소하며 입원수속을 밟은 후 고정된 병실을 배정받아 이 사건 병원에 6시간 이상 체류하며 약물 투여 등의 치료를 실제로 받았고, 위 G 등이 입원기간 중 의료진의 관찰이나 감독을 전혀 받지 아니한 채 단순히 병원에 머무르기만 하였다고 볼 만한 사정도 없는 점, ③ 건강보험심사평가원은 원고가 위 G 등의 입원치료에 관한 요양급여비용을 심사청구한 데 대하여 G의 일부 입원치료내역을 제외하고는 정당한 요양급여비용으로 평가한 바 있는 점 등에 비추어 볼 때, 위 G 등이 입원기간 중 몇 차례 병원 밖에서 신용카드를 사용한 적이 있다거나 입원실에서 일부 업무를 수행한 바 있다고 하더라도 그와 같은 사정만으로는 위 G 등이 실제로 입원치료를 받지 않았다거나 입원치료의 필요성이 없었음에도 입원을 한 것이라고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
소결론
그렇다면 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
결론
결국 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 이승한(재판장) 박기주 이화연
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.