서울행정법원 2016. 6. 16. 선고 2016구합51498 판결

원고는 대전 유성구에서 의료법에 따른 의료기관이자 국민건강보험법에서 정한 요양기관인 'B의원'(이하 '이 사건 요양기관'이라 한다)을 개설하여 운영하고 있다.

원고는 2010. 1. 22. 물리치료사 C과 근로 계약을 체결하였다. C은 그 근로 계약에 따라 2010. 1. 22.부터 같은 해 12.경까지 이 사건 요양기관에서 일요일과 공휴일을 뺀 나머지 날에 매일 08:30부터 13:30까지 물리치료사의 업무를 수행하였다. 그리고 C이 근무하는 동안 이 사건 요양기관에서는 다른 물리치료사가 근무하지 않았다.

원고는 2010. 1. 22.부터 2010. 12. 11.까지 C이 수행한 물리치료에 대해 이학요법료를 청구하여 지급받았는데, 그 액수는 2010. 1. 22.부터 2010. 9. 30.까지 합계 19,501,920원, 2010. 10. 1.부터 2010. 12. 11.까지 합계 3,620,000원으로 총 23,121,920원이었다.

피고들은 2013. 4.경 이 사건 요양기관에 대하여 조사 대상 기간을 2010. 3.부터 2010. 12.까지 및 2012. 12.부터 2013. 2.까지로 정하여 현지조사를 실시하였다. 그리고 원고가 조사 대상 기간에 이 사건 요양기관에서 국민건강보험법에 따른 심사를 거쳐 지급받은 요양급여비용 총액은 244,708,930원이었다.

피고 보건복지부장관은 위 현지조사 결과를 바탕으로 2015. 11. 20. 원고에게 '이 사건 요양기관에서는 2010. 1. 22.부터 2010. 12. 11.까지 상근하는 다른 물리치료사 없이 C만 비상근으로 근무하여 물리치료 이학요법료를 청구할 수 없는데도, 원고는 2010. 1. 22.부터 2010. 9. 30.까지 C을 상근하는 물리치료사로 신고하고 합계 19,501,920원의 물리치료 이학요법료를, 2010. 10. 1.부터 2010. 12. 11.까지 C을 비상근 물리치료사로 신고하고 합계 3,620,000원의 물리치료 이학요법료를 각각 청구하여 지급받음으로써 부당한 방법으로 보험자 등에게 총 23,121,920원의 요양급여비용을 부담하게 했다'는 이유로 국민건강보험법 제99조 제1항에 따라 과징금 97,509,600원을 부과한다는 처분(이하 '이 사건 과징금 부과 처분'이라 한다)을 하였다. 그리고 그 과징금 액수의 산출 내역은 다음 표와 같다(단위는 원, %, 일이다).

또한 피고 국민건강보험공단도 위 현지조사 결과를 바탕으로 2015. 12. 28. 원고에게 위 마.에서 본 바와 같은 이유로 국민건강보험법 제57조에 따라 원고가 부당하게 받은 요양급여비용에 상당하는 23,121,920원을 원고로부터 환수한다는 처분(이하 '이 사건 환수 처분'이라 하고, 이 사건 과징금 부과 처분과 합하여 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다.

원고의 주장

이 사건 각 처분에 공통된 주장

C이 상근하는 물리치료사에 해당한다는 주장

2010. 1. 22.부터 2010. 5. 31.까지는 이학요법료를 정당하게 받았다는 주장

이 사건 과징금 부과 처분에 관한 주장

관련 법령

판단

이 사건 각 처분에 공통된 주장에 대한 판단

판단의 전제로서 관련 고시의 내용

피고 보건복지부장관이 고시한 '건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'(이하 '목록표 및 상대가치점수 고시'라 한다) 제1편 제2부 제7장 제1절은 2007. 11. 29. 제정 고시를 할 당시부터 현재까지 일관되게 요양급여 대상으로 인정되는 각종 물리치료와 그에 대한 이학요법료(기본물리치료료)를 산정하기 위한 상대가치점수 등을 규정하면서 주 1.에서 "해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다."라고 규정하고 있다.

한편 피고 보건복지부장관이 고시한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'(이하 '세부사항 고시'라 한다)은 2002. 10. 28 보건복지부 고시 제2002-72호로 개정되면서 제7장에서 '물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원' 부분을 신설하여 "해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관(보건기관 포함)에서 재활 및 물리치료를 실시한 경우에 상근하는 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원(물리치료 실시 총 청구 건수를 의미함)은 30명까지 인정하며, 이 경우 의료급여 환자를 포함함."이라고 규정하고 있었다가, 2005. 9. 9. 보건복지부 고시 제2005-61호로 위 부분이 개정되면서 "···환자를 포함함." 뒤에 "다만, 시간제, 격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 1일 물리치료 실시 인원 15명까지 인정함."이라는 단서가 추가되었다. 그 후 2008. 4. 29. 보건복지가족부고시 제2008-31호(2008. 5. 1. 시행)로 위 부분이 다시 개정되어 "해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관(보건기관 포함)에서 재활 및 물리치료를 실시한 경우에 상근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시 인원(물리치료 실시 총 청구 건수를 의미함)은 월 평균(또는 주 평균) 1일 30명까지 인정하며, 이 경우 의료급여 환자를 포함함. 다만, 시간제, 격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 보아 월 평균(또는 주 평균) 1일 15명까지 인정함."이라고 규정하였다가(이하 '2010. 5. 28. 개정 전 세부사항 고시 부분'이라 한다), 2010. 5. 28. 보건복지부 고시 제2010-31호(2010. 6. 1. 시행)로 위 부분이 재차 개정되면서 "··· 환자를 포함함." 뒤의 단서 부분이 "다만, 상근 물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자(주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무하는 자)의 경우 0.5인으로 보아 월 평균(또는 주 평균) 1일 15명까지 인정함."으로 변경되었다(이하 '2010. 5. 28. 개정 후 세부사항 고시 부분'이라 한다).

C이 상근하는 물리치료사에 해당한다는 주장에 대한 판단

위에서 본 목록표 및 상대가치점수 고시 제1편 제2부 제7장 제1절의 내용에 따르면, 요양기관을 운영하는 자가 그 요양기관에서 물리치료사가 실시한 물리치료에 대하여 이학요법료(기본물리치료료)를 지급받기 위해서는 원칙적으로 그 물리치료사가 그 요양기관에서 '상근하는 물리치료사'에 해당하여야 한다.

그런데 ① '상근'이 사전적으로 '날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함'을 의미하는 점, ② 위에서 살펴본 바와 같이 세부사항 고시는 '상근하는 물리치료사'와 대비하여 '시간제, 격일제 근무자'라는 개념을 사용하면서 이를 '주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무하는 자'로 정의하고 있는바, 이에 비추어 보면 하루에 일반 근로자의 통상적인 근로 시간이라고 할 수 있는 8시간(근로기준법 제50조 제2항 참조)에 미치지 못하는 시간을 근무하는 물리치료사는 '상근' 개념에 포섭되기보다는 '시간제' 개념에 포섭된다고 봄이 타당한 점, ③ 또한 위에서 살펴본 바와 같이 세부사항 고시는 상근하는 물리치료사의 1인당 물리치료 실시 인원을 월 평균(또는 주 평균)1일 30명까지 인정하는 반면에 시간제, 격일제 근무자의 1인당 물리치료 실시 인원은 월 평균(또는 주 평균) 1일 15명까지 인정하고 있는바, 이에 비추어 보면 휴일을 제외하고 매일 출근하여 일정 시간을 근무하는 물리치료사라 하더라도 그 근무 시간이 통상적인 관점에서 하루에 혼자 환자 30명에 대하여 물리치료를 실시할 수 있을 정도에 이르지 못한다면 '상근하는' 것에 해당하지 않는다고 봄이 타당한 점 등을 종합하면, 여기에서 '상근하는 물리치료사'란 휴일을 제외하고 매일 일정한 시간에 특정 요양기관에 출근하여 정해진 시간 동안 근무하되, 하루의 근무 시간이 그 요양기관의 통상적인 하루 진료 시간과 일치하거나 그에 가까운 정도에 달하면서 환자 30명에 대하여 물리치료를 실시할 수 있을 정도에 이르는 경우를 의미한다고 보아야 한다.

이러한 해석을 바탕으로 하여 살피건대, C이 2010. 1. 22.부터 같은 해 12.경까지 이 사건 요양기관에서 일요일과 공휴일을 뺀 나머지 날에 매일 08:30부터 13:30까지 물리치료사로서 근무하였음은 앞에서 본 바와 같고, 을나 제1호증의 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면 이 사건 요양기관은 월~금요일에는 09:00부터 18:30까지 진료를 하고 토요일에는 09:00부터 16:00까지 진료를 하며 일요일과 공휴일에는 휴진을 하는 사실을 인정할 수 있으며, 원고는 C이 이 사건 요양기관에서 근무하는 동안 하루 평균 15~20명의 환자에게 물리치료를 실시하였음을 스스로 인정하고 있다. 그렇다면 C은 하루에 이 사건 요양기관에서 통상적인 진료 시간의 절반 정도만 근무하였을 뿐 아니라 환자 30명에 대하여 물리치료를 실시할 수 있을 정도에 이르지 못하는 시간 동안만 근무하였다고 봄이 타당하므로, C은 위 기간에 이 사건 요양기관에서 상근하는 물리치료사에 해당하지 않았다고 보아야 한다(대법원 2014. 9. 4. 선고 2014두36860 판결 참조). 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

2010. 1. 22.부터 2010. 5. 31.까지는 이학요법료를 정당하게 받았다는 주장에 대한 판단

위에서 살펴본 바와 같이 2010. 5. 28. 개정 전 세부사항 고시 부분이 2010. 5. 28. 개정 후 세부사항 고시 부분과는 다르게 요양기관에서 실시한 물리치료에 대하여 이학요법료를 청구하고 지급받기 위해서 상근하는 물리치료사가 1인 이상 반드시 존재하여야 하는지에 관하여 명시적으로 규정하지 않고 있기는 하다.

그러나 ① 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항, [별표 1] 중 1. 요양급여의 일반원칙 라.는 '요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력 · 시설 및 장비를 유지하여야 한다'고 규정하고 있는 점, ② 앞에서 본 세부사항 고시의 개정 경과, 즉 처음에는 상근하는 물리치료사를 전제로 상근 물리치료사 1인당 물리치료 실시 인원을 30명까지 인정하다가 이후에 2005. 9. 9. 개정이 되면서 시간제, 격일제 물리치료사의 경우에도 주 3일 이상, 주 20시간 이상 근무하는 경우 1일 물리치료 실시 인원을 15명까지 인정하는 내용의 단서가 추가되었음을 고려하면 시간제, 격일제 물리치료사는 상근하는 물리치료사를 보조하거나 그 업무를 분담하는 역할을 하는 데 불과하다고 봄이 타당한 점, ③ 앞서 본 목록표 및 상대가치점수 고시 제1편 제2부 제7장 제1절에서도 '해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우'에 그에 대한 이학요법료(기본물리치료료)를 산정하도록 규정하고 있는 점, ④ 상근 물리치료사와 시간제, 격일제 물리치료사는 고용 형태, 근무 형태 등이 달라 그 책임감이나 업무 숙련도 등에 차이가 있을 수밖에 없으므로 물리치료의 남용을 방지하고 물리치료의 질 향상 및 적정 진료를 담보하기 위해서 상근 물리치료사가 적어도 1인 이상 근무하도록 할 필요성이 있는 점 등을 종합하여 보면, 2010. 5. 28. 개정 후 세부사항 고시 부분이 시행된 이후는 물론 그 이전에 2010. 5. 28. 개정 전 세부사항 고시 부분이 시행되고 있을 때에도 요양기관에서 시간제, 격일제 근무자가 실시한 물리치료에 대해 이학요법료를 청구하고 지급받기 위해서는 반드시 다른 상근하는 물리치료사가 1인 이상 존재하였어야 한다고 해석함이 타당하다(대법원 2014. 9. 4. 선고 2014두36860 판결 참조). 따라서 이와 전제를 달리하는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

이 사건 과징금 부과 처분에 관한 주장에 대한 판단

국민건강보험법 시행령 제70조 제1항, [별표 5]는 요양기관이 부당한 방법으로 피고 국민건강보험공단 등에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때 월 평균 부당금액{조사 대상 기간 동안 부당한 방법으로 피고 국민건강보험공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액(총 부당금액)을 조사 대상 기간의 개월 수로 나눈 금액}과 부당비율(조사대상 기간에 해당 요양기관에서 지급받은 요양급여비용 총액에서 총 부당금액이 차지하는 비율)을 기준으로 업무정지 기간을 산정하도록 정하고 있고(1. 업무정지 처분기준 참조), 업무정지 처분을 갈음하여 과징금을 부과할 때에는 위와 같이 산정한 업무정지기간이 50일을 초과하면 총 부당금액의 5배를 과징금으로 정하도록 규정하고 있다(2. 과징금 부과기준 참조). 그런데 앞에서 살펴본 바에 따르면, 원고가 조사 대상 기간 총 13개월 동안 이 사건 요양기관에서 부당한 방법으로 지급받은 이학요법료 총액은 23,121,920원인데, 피고 보건복지부장관은 그중에서 원고가 사실대로 C을 '비상근' 물리치료사로 신고한 기간인 2010. 10. 1.부터 2010. 12. 11.까지 지급받은 이학요법료 합계 3,620,000원을 제외한 나머지 19,501,920원만을 총 부당금액으로 보아 이를 기준으로 월 평균 부당금액을 1,500,147원(19,501,920원 ÷ 13개월, 원 단위 미만은 버린다)으로 인정하고 부당비율을 7.96%(19,501,920원 ÷ 244,708,930원 × 100, 소수점 둘째자리 미만은 버린다)로 인정하여 위 [별표 5]의 1. 업무정지 처분기준에 따른 업무정지기간 69일을 산정한 다음, 그것이 50일을 초과하는 경우에 해당함을 이유로 과징금을 위 총 부당금액 19,501,920원의 5배인 97,509,600원으로 정하여 이 사건 과징금 부과처분을 하였다. 그렇다면 피고 보건복지부장관은 법규명령인 위 [별표 5]에서 정하는 기준에 따라 과징금 액수를 산정하였을 뿐만 아니라 그 산정 과정에서 기준이 되는 총 부당금액을 일부 감하여 주기까지 하였으므로, 특별한 사정이 없는 한 그 과징금 액수가 과하다고 보기 어렵다.

나아가 원고는 2010. 5. 28. 개정 후 세부사항 고시 부분이 시행되기 전까지는 세부사항 고시에서 물리치료에 대한 이학요법료를 지급받기 위해서는 상근하는 물리치료사 1인이 반드시 존재해야 함을 명확하게 규정하고 있지 않았기 때문에 원고로서는 2010. 5. 28. 개정 후 세부사항 고시 부분이 시행되기 전까지는 상근 물리치료사가 없어도 물리치료에 대한 이학요법료를 지급받을 수 있다고 이해할 수밖에 없었음을 참작하여야 한다고 주장한다. 그러나 설령 원고가 2010. 5. 28. 개정 후 세부사항 고시가 시행되기 전까지는 상근 물리치료사가 없어도 물리치료에 대한 이학요법료를 지급받을 수 있다고 오해하였다고 하더라도 이는 관련 고시의 내용이나 개정 경과 및 그에 대한 행정청의 유권해석 등을 면밀히 살피지 않은 원고의 잘못에서 기인하는 것이라고 봄이 타당하므로, 그러한 사정만으로 원고의 행위에 대한 비난 가능성이나 제재 필요성이 줄어든다고 보기 어렵다.