주문
피고가 2016. 2. 22. 원고에 대하여 한 요양급여비용 203,343,540원 환수처분을 취소한다.
소송비용은 피고가 부담한다.
이유
처분의 경위와 내용
원고는 2010. 11. 30.부터 2013. 6. 21.까지 충남 B에서 C요양병원(이하 '이 사건 병원')을 설립·운영하였다.
피고는 2016. 2. 22. 원고에게「원고가 2011년 2/4분기부터 2012년 2/4분기까지 아래 표 '비고'란 기재의 해당 의사들을 '재직일수 산정기간'란에 해당하는 기간 동안 상근의사로 신고하여, 피고로부터 아래 표 '청구등급'란 기재의 해당 등급에 해당하는 요양급여비용을 지급받았다. 그러나 아래 표 '비고'란 기재의 해당 의사들은 주 5일 이상 및 주 40시간 이상 이 사건 병원에 근무하지 않아 상근의사라고 볼 수 없으므로, 이 사건 병원의 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 등급은 아래 표 '정산등급'란 기재의 해당 등급에 해당한다. 그럼에도 원고는 2011년 2/4분기부터 2012년 2/4분기까지 피고로부터 이 사건 병원의 의사인력 확보수준 등급을 한 등급 내지 두 등급 높게 산정됨에 따라 받게 될 요양급여비용을 청구하여 203,343,540원을 부당하게 지급받았다」는 이유로 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제52조 제1항에 근거하여 203,343,540원을 환수하는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 적법 여부에 관한 판단
관련 법령과 법리
구 국민건강보험법 제39조 제2항, 구「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2011. 12. 2. 보건복지부령 제87호로 개정되기 전의 것) 제5조 제2항, 제8조 제2항의 위임에 따라 보건복지부장관이 제정한「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(2011. 4. 1. 보건복지부고시 제2011-31호로 개정된 것, 이하 '이 사건 목록표'),「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2011. 10. 21. 보건복지부 고시 제2011-129호로 개정된 것, 이하 '이 사건 세부사항')에 따르면, 요양병원은 직전 분기 평균 환자 수 대비 요양기관에 상근하는 의사 수에 따라 의사인력확보수준을 1등급에서 5등급으로 구분하고 피고는 그 등급에 따라 요양병원에 요양병원입원료 등을 차등 지급한다. 또한 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등적용 관련 의사 수는 '상근의사'를 원칙으로 하되, 다만 시간제 또는 격일제 의사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며, 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우 1인으로 인정하도록 규정되어 있다.
이와 같이 이 사건 목록표와 세부사항은 '상근의사'의 의미를 직접 정의하는 대신 상근에 해당하지 아니하는 고용형태를 배제하는 간접적인 규정 형식을 취하고 있을 뿐이다. 그런데 '상근'이라는 용어는 사전적으로는 '날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함 또는 그런 근무'를 가리키고, 시간제 근무나 일시적인 근무 또는 필요에 따라 근무조건이 변하는 탄력적인 근무 등과 대립되는 개념으로 사용되며, 이러한 고용형태의 차이에 따라 근로시간, 유급 휴가제, 고용보험의 가입 여부 등 법적 규제에 차이가 발생한다. 결국 상근의 개념은 법령의 목적이나 입법 취지 등을 종합적으로 고려하여 결정되어야 할 것이지만 특별한 규정이 없는 한 이러한 통상적인 의미를 넘어설 수 없으므로, 이 사건 목록표와 세부사항에서 정한 '상근의사'라 함은 사용자와 사이에 상시 근로관계를 유지하면서 사회통념상 시간제 또는 격일제, 기간제 의사와 구별될 정도의 근무를 수행하는 의사라고 봄이 상당하고, 상근의사인지, 시간제 또는 격일제, 기간제 의사인지 여부는 근무조건(근무시간, 근무일수 등), 근무형태, 업무의 내용 및 그 강도, 다른 의료기관에서 동종 업무에 종사하는 의사와의 형평성, 당해 병원의 특수성 등의 여러 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 할 것이다.
한편, 근로기준법 제50조 제1항, 제2항은 "1주 간의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 40시간을 초과할 수 없고, 1일의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 8시간을 초과할 수 없다"고 규정하고 있으므로, 위 기준이 상근의사 여부를 판단할 때 일응의 기준이 될 수 있다. 다만 근로형태는 근로관계의 특수한 사정에 따라 다양한 형태로 구현되므로, 위 기준에 상응할 정도의 근로를 상시 제공하였다고 볼 수 있을 정도라면 상근의 사로 보아야 한다.
한편, 피고 공단이 요양기관에 대하여 요양급여비용을 지급한 후 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 피고 공단으로부터 요양급여비용을 지급받았음을 이유로 법 제52조 제1항의 규정에 의하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하는 경우에는, 피고 공단에 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임이 있다(대법원 2008. 9. 11. 선고 2008두6981 판결 등 참조).
나머지 관련 법령은 별지 기재와 같다.
판단
피고는 '의사인력확보수준에 따른 입원료 차등적용과 관련하여 상근의사는 주 5일 및 주 40시간 이상 근무하여야 함을 전제로, 위 표 '비고'란 기재의 의사들(D, E, F, G, 이하 '이 사건 병원 의사들')이 주 5일 이상 근무하지 않았고, 이 사건 병원의 의사들은 2일 또는 3일을 연속하여 근무하였다고 하나 48시간 또는 72시간 연속하여 근무하는 것은 불가능하므로 이 사건 병원 의사들이 주 40시간 이상 근무한 것으로 인정되지 않는다는 이유로 이 사건 처분을 하였다. 그 처분사유의 근거로 이 사건 병원의 당직근무표(갑 제7호증의 1~16)와 원고 및 이 사건 병원의 의사였던 D, E의 각 사실확인서(갑 제6호증, 을 제2, 4호증)가 있다.
갑 제6, 7호증, 을 제2호증의 각 기재, 증인 D의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 아래의 사실을 인정할 수 있다.
이 사건 병원은 요양병원으로서 입원 환자가 많아 당직 의사가 필요하다.
이 사건 병원 의사들은 일주일에 3일 또는 4일을 근무하였다. 구체적으로 살펴보면, 의사 E은 2011. 4. 둘째 주 월요일 09:00경부터 수요일 10:00경까지 연속하여 근무(2일)하고 이틀(수요일, 목요일)을 쉰 뒤 금요일 09:00경부터 그 다음 주 월요일 10:00경까지 연속하여 근무(이처럼 주말이 포함된 경우에는 3일 연속 근무)하였고, 그 뒤 이틀(월요일, 화요일)을 쉰 후 2011. 4. 셋째 주 수요일 09:00경부터 금요일 10:00경까지 연속하여 근무(2일)하였다. 이때 이 사건 병원의 다른 의사 D은 2011. 4. 둘째 주 E이 쉬는 수요일 09:00경부터 금요일 10:00경까지 연속하여 근무(2일)하고 그 뒤 3일(금요일, 토요일, 일요일)을 쉰 뒤 2011. 4. 셋째 주 월요일 09:00경부터 수요일 10:00경까지 연속하여 근무(2일)하고 이틀(수요일, 목요일)을 쉰 뒤 금요일 09:00경부터 그 다음 주 월요일 10:00경까지 연속하여 근무(3일)하였다. 즉 이 사건 병원 의사 E이 2011. 4. 둘째 주에 4일을 근무한 경우 그 다음 주에 3일을 근무하고, 의사 D이 2011. 4. 둘째 주에 3일 근무한 경우 그 다음 주에 4일을 근무하여 교대로 돌아가며 한 주에 3일 또는 4일을 근무하여 2주 동안 합계 7일을 근무하는 형태로 이루어졌다.
이 사건 병원은 1층에 진료실이 있고 3층에 이 사건 병원 의사들이 휴식을 취할 수 있는 방이 있었다. 이 사건 병원 의사들은 주로 주간(晝間)에는 회진을 돌거나 진료실에서 환자를 진찰하였고, 야간(夜間)에는 3층에 있는 자신들의 방에서 대기하다가 응급상황이 발생하여 연락을 받으면 환자에게 가서 진찰을 하고 보호자에게 연락해 상급병원으로 옮기거나 사망 확인 등을 하였다. 이처럼 야간에 긴급 연락을 받고 업무를 처리한 경우가 한 달에 3~4차례 정도 있었다. 그리고 연속으로 근무한 후 마지막날 09:00경부터 10:00경까지 회진을 돌고 그 날 근무하는 의사에게 환자의 변동사항 등을 인수인계한 후 퇴근하였다.
이러한 근무 형태에 따르면, 이 사건 병원 의사들은 2주 동안 7일을 근무하였고, 그 주된 내용은 주간 근무, 당직 근무(휴식을 취하는 개인공간에서 근무대기)이며, 부수적으로 연속 근무 마지막 날 회진 및 후임자 업무인수 인계(09:00경부터 10:00경까지)도 포함되었다.
이 사건 병원 의사 D은 위와 같은 근무를 하면서 월 급여 900만 원을 받았고, E은 월 급여 1,050만 원을 받았다.
위 인정 사실로부터 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 볼 때, 이 사건 병원의 당직근무표와 원고, D, E의 각 사실확인서만으로 이 사건 병원의 의사들이 비상근의사라고 인정하기 어렵다.
의사가 주 5일을 근무하지 않았더라도 근무시간, 근무형태, 업무의 내용 등을 고려하여 실질적으로 '주 5일 근무 및 주 40시간 이상 근무'에 상응하는 근무를 하였다고 평가할 수 있다면 상근의사라고 인정할 수 있다.
이 사건 병원 의사들은 1일 24시간 주간 근무와 야간 당직 근무를 함께 수행하였다. 이 사건 병원 의사들이 야간에 진료실에 있지 아니하고 휴식을 취할 수 있는 개인 공간에 있었더라도, 이것은 응급상황에 대비하기 위한 것이고 개인 공간은 이 사건 병원 내에 있으며 이 사건 병원 의사들은 실제 월 3~4회 긴급한 연락을 받고 진료에 임하였다. 그 시간을 모두 근무시간으로 산정하는 것이 적절하지 아니하다고 볼 여지는 있으나 그 시간을 모두 근무시간에서 배제하는 것은 타당하지 아니하다.
그 근무 행태에 비추어, 이 사건 병원 의사들은 주간 1일 근무와 야간 0.5일의 당직 근무를 수행한 것으로 평가할 여지가 있다. 이를 전제로, 이 사건 병원 의사들이 1주 3일 또는 4일(2주 7일)에 걸쳐 위와 같이 근무하였으므로, 이를 1주 근무일로 환산하면 주당 실질적으로 4.5일(근무일 3일×1일 실질 업무량 1.5일) 또는 6일(근무일 4일×1일 실질 업무량 1.5일) 근무한 것으로 볼 수 있고, 이를 다시 한 달 근무일로 환산하면 월당 실질적으로 21일[근무일 14일(2주간 7일× 2주)×1일 실질 업무량 1.5일] 근무한 것으로 볼 여지가 있다. 이것은 주 5일 근무의 월당 근무일 20일(1주 5일×4주)을 상회한다.
이 사건 병원 의사들이 지급받은 급여는 위와 같은 실질 근무 내용에 상응한 것이고, 주 20시간 정도의 격일제 근무에 관한 것으로 보기에 과다하다.
소결론
이 사건 처분은 처분사유가 인정되지 않아 위법하므로, 원고의 나머지 주장을 살펴볼 필요 없이 취소되어야 한다.
결론
이 사건 청구는 타당하므로 받아들여 주문과 같이 판결한다.
판사 김정중(재판장) 홍승모 김노아
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.