주문
원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
처분의 경위와 내용
원고는 공주시 탄천면 효자길 100에서 의료급여기관이자 국민건강보험 요양기관인 주은라파스요양병원(이하 '이 사건 병원')을 운영하고 있다.
피고는 2014. 9. 25.경부터 2014. 9. 27.까지 조사대상 기간을 '2012. 4.부터 2012. 6.까지와 2014. 5.부터 2014. 7.까지'로 정하여 이 사건 병원에 대한 의료급여 및 건강보험에 관한 현지조사를 실시하였다.
피고는 원고에게 '간호조무사 A이 2012. 1. 10.부터 2012. 6. 10.까지 장기 휴가로이 사건 병원에 근무한 사실이 없음에도 2012년 1월의 간호인력으로 신고하여 2012년 2/4분기 간호등급을 3등급에서 2등급으로 한 등급 높게 의료급여비용 또는 요양급여비용을 청구하여 지급받음으로써, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급자, 부양의무자 또는 시장 등에게 의료급여비용을 부담하게 하고, 위와 같은 방법으로 보험자 · 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다'는 이유로 2016. 6. 29. 구 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제29조 제1항에 따라 의료급여기관에 대한 과징금 40,518,150원을, 2016. 7. 8. 구 국민건강보험법(2014. 1. 1. 법률 제12176호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제85조의2 제1항에 따라 요양기관에 대한 과징금 114,012,900원을 부과하는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
원고의 주장 요지
원고의 간호조무사 A은 2012. 1. 10.부터 2012. 1. 11.까지, 2012. 1. 14.부터 2012. 1. 18.까지 연차 유급휴가를 신청하여 휴가를 받았고, 2012. 1. 19.부터 출산을 이유로 한 장기휴가를 받았다. A은 2012. 1. 15. 당시 근로기준법에 규정된 연차 유급휴가를 사용한 것에 불과하여 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2009. 11. 30. 보건복지부 고시 제2009-214호로 개정된 것, 이하 '이 사건 기준')에 규정된 간호인력 산정대상에서 제외되는 '분만 휴가자 또는 1월 이상 장기 유급휴가자'에 해당하지 않는다. 따라서 이 사건 처분사유가 인정되지 않는다.
가사 이 사건 처분사유가 인정되더라도, 원고는 장기 휴가 간호사의 간호인력 산정에 관한 법률적 판단을 잘못한 것에 불과한 데다 매우 근소한 차이로 간호등급이 달라진 사정을 고려하면, 이 사건 처분은 너무 과중하여 재량권 일탈 · 남용의 위법이 있다.
이 사건 처분의 적법 여부에 관한 판단
이 사건 처분사유 인정 여부
관련 법령
구 의료급여법 제29조 제1항은 '보건복지부장관은 의료급여기관이 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양자에게 급여비용을 부담하게 한 때에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 수급권자에게 심한 불편을 주는 등 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과 · 징수할 수 있다'고 규정하고 있다. 구 국민건강보험법 제85조의2 제1항도 '보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 · 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 그 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주는 등 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과 · 징수할 수 있다'고 규정하고 있다.
그리고 구 의료급여법 제7조 제2항, 구 의료급여법 시행규칙(2013. 12. 13. 보건복지부령 제226호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제6조, 제8조, 구「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 개정되기 전의 것) 제5조 제2항, 제8조 제2항의 위임에 따라 보건복지부장관이 고시한 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여상대가치점수」(2009. 11. 30. 보건복지부 고시 제2009-216호로 개정된 것)는 직전분기 평균 환자 수 대비 평균 간호인력 수에 따라 산정된 간호인력 확보수준을 1등급 내지 8등급으로 구분하여 그에 따라 요양병원 입원료 등을 차등지급하도록 정하고 있다. 그리고 위 각 법령 등의 위임에 따라 보건복지부장관이 고시한 이 사건 기준은 간호인력 확보수준 등급을 산정할 때 '간호인력'에 '입원환자 간호업무를 전담하는 간호사'와 '이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사'만 포함하도록 정의하면서, 분만 휴가자(1월 이상 장기 유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외하도록 정하고, 평균 환자 수와 평균 간호인력 수는 직전분기 평균(각 월의 15일기준)으로 산정하도록 정하고 있다.
한편 구 근로기준법(2012. 2. 1. 법률 제11270호로 개정되기 전의 것) 제60조 제1항은 사용자로 하여금 1년간 80퍼센트 이상 출근한 근로자에게 15일의 유급휴가를 주도록 규정하고, 제74조는 사용자로 하여금 임신 중의 여성에게 출산 전과 출산 후를 통하여 90일의 보호휴가를 주도록 정하고(제1항), 그중 최초 60일은 유급으로 하도록 정하고 있다(제3항).
나머지 법령은 별지 기재와 같다.
관련 법리
구 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 말하는 '속임수 그 밖의 부당한 방법으로 시장 · 군수 · 구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때' 또는 구 국민건강보험법 제85조의 제1항 제1호에서 말하는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때'라 함은 의료급여기관이나 요양기관이 급여비용이나 요양급여비용을 지급받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것이 아니고, 관련 법령에 따라 급여비용 등으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위가 모두 포함된다. 의료급여기관이나 요양기관이 간호인력에서 제외되어야 하는 사람을 포함하여 간호인력으로 신고함으로써 보다 더 높은 등급에 따라 의료급여비용 또는 요양급여비용 중 입원료를 가산하여 지급받았다면 이러한 행위는 위 각 규정의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 시장 · 군수 · 구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우' 또는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당하여 구 의료급여법 제29조 제1항 또는 국민건강보험법 제85조의2 제1항에 근거하여 과징금을 부과할 수 있다.
인정 사실
간호조무사 A은 2012. 1. 9.경 '2012. 1. 10.부터 2012. 1. 11.까지'로 정한 연차유급휴가를 신청하여 그 기간 유급휴가를 받았고, 2012. 1. 12.부터 2012. 1. 13.까지 휴무일이었으며, 2012. 1. 14.경 '2012. 1. 14.부터 2012. 1. 18.까지'로 정한 연차 유급휴가를 신청하여 그 기간 유급휴가를 받았고, 2012. 2. 14.경 '2012. 1. 19.부터 2012. 4. 17.까지' 출산휴가를 받았다.
간호인력 확보수준 등급은 직전분기 3개월 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전분기 3개월 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수(환자 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 4.5:1 이상 5:1 미만인 경우 2등급으로, 5:1 이상 5.5:1 미만인 경우 3등급으로 산정한다. A을 2012. 1. 15. 기준 장기 유급휴가자로 보아 간호인력에서 제외할 경우 직전분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전분기 평균 간호인력 수는 5:1이 되어 2012년 2/4분기 간호인력 확보수준 등급은 3등급에 해당하는 반면, A을 2012. 1. 15. 기준 간호인력에 포함할 경우 직전분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전분기 평균 간호인력 수는 4.97:1이 되어 2012년 2/4분기 간호인력 확보 수준 등급은 2등급에 해당한다.
이 사건 병원은 2012년 2/4분기 간호인력 확보수준 등급을 신고하면서 A을 '간호인력'에 포함하여 그 등급을 2등급으로 산정하고 신고하였고, 그에 따라 원고는 2012년 2/4분기 간호등급이 3등급일 경우에 비하여 의료급여비용 16,207,260원을, 요양급여비용 45,605,160원을 더 지급받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 4~8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
판단
앞서 본 바에 따르면 이 사건 병원 소속 간호조무사였던 A은 2012. 1. 14.부터 2012. 3. 18.까지 1개월 이상 장기 유급휴가를 받은 상태이고, 2012. 1. 15. 당시 1개월 이상 장기 유급휴가자에 해당하므로, 원고는 이 사건 기준에 따라 A을 간호인력 산정대상에서 제외했어야 함에도 그러하지 않았다. 원고가 '간호인력'에서 제외되어야 하는 A을 포함하여 이 사건 병원의 간호인력 확보수준 등급을 산정하고 신고함으로써 2012년 2/4분기 의료급여비용과 요양급여비용 중 입원료를 한 단계 더 높은 등급에 따라 부당하게 가산하여 지급받았으므로, 이는 '속임수 그 밖에 부당한 방법으로 요양급여비용 및 의료급여비용을 청구한 경우'에 해당한다.
재량권 일탈 · 남용 여부에 관한 판단
아래와 같은 사정을 고려하면 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈하거나 남용한 위법이 있다고 보이지 않는다.
간호인력 확보수준에 따라 입원료를 차등하여 적용하는 규정을 둔 취지는 적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양병원에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료 시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위한 것이고, 분만 휴가자나 1개월 이상의 장기 유급휴가자를 입원료 차등제적용 간호인력에서 제외하는 이유는 이들에 대한 급여가 지출되더라도 장기간 간호업무를 담당하지 아니하는 이상 실제 간호서비스의 질 향상에 보탬이 되지 아니하기 때문이다.
국민건강보험제도와 의료급여제도는 국가의 보건 및 의료 수준에 큰 영향을 미치므로, 그 재정의 건실화를 도모하고 운영상 투명성을 확보하기 위하여 의료급여비용과 요양급여비용의 청구 및 지급과 관련하여서는 엄격한 통제 및 관리가 필요하다.
이 사건 처분의 과징금 액수는 구 의료급여법 시행규칙 제33조 [별표 3], 구 국민건강보험법 시행령(2012. 8. 31. 대통령령 제24077호로 전부 개정되기 전의 것) 제61조 제1항 [별표 5]에서 정한 기준에 따른 것이다.
원고가 부당하게 수령한 금액(약 6,000만 원)이 적다고 보이지 않는다.
피고는 이 사건 병원이 공주시 탄천면에 위치하여 해당 읍, 면, 동 지역주민이 이용할 수 있는 의료기관이 1개소만 있는 지역에 해당된다고 보아 과징금을 감경하였다.
원고는 2010. 11. 23. 입원료 차등제 산정기준을 위반하여 피고로부터 과징금부과처분을 받은 적이 있으므로, 요양급여비용 등을 청구함에 있어 관련 법령에 정한 바에 따라 지급받을 수 있는 비용만 청구하는 데 충분한 주의를 기울였어야 함에도, 이를 게을리하여 입원료 차등제 산정기준을 위반한 부당청구를 하였다.
소결론
이 사건 처분은 원고가 주장하는 위법사유가 없고 적법하다.
결론
이 사건 청구는 받아들일 수 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 김정중(재판장) 홍승모 김노아
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.