서울행정법원 2018. 2. 8. 선고 2017구합56599 판결

원고는 군산시 B에서 C정형외과(이하 '이 사건 의원')를 개설하여 운영하고 있다.

피고는 2017. 2. 16. '① 영양사 D, E, F, G(이하 'D 등')이 비상근으로 근무하였음에도 원고는 그들이 영양사로 상근하였다고 국민건강보험공단에 신고함으로써 2012. 4. 1.부터 2014. 8. 27.까지 국민건강보험공단에 입원환자 식대 가산금을 청구하여 27,886,100원을 부당하게 지급받았다(이하 '이 사건 영양사 관련 처분사유'). ② 영상의학과 전문의 H은 2011. 7.경부터 2012. 7. 11.까지 비전속 영상의학과 전문의 업무를 모두 수행하지 않았음에도 원고는 구 의료법(2012. 2. 1. 법률 제11252호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 의료법') 제38조 제1항, '특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙'(이하 '특수의료장비 규칙') 제3조 제1항 [별표 1]을 위반하여 전산화단층 촬영장치(Computerized Tomography, 이하 'CT')와 관련된 요양급여비용을 청구하여 17,133,353원을 부당하게 지급받았다(이하 '이 사건 영상의학과 전문의 관련 처분사유')'는 이유로 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 국민건강보험법') 제98조 제1항 제1호, 제99조 제1항에 근거하여 원고에게 과징금 135,036,780원 부과처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.

처분사유 인정 여부

이 사건 영양사 관련 처분사유의 인정 여부

원고의 주장 요지

관련 법령과 법리

구 국민건강보험법 제41조 제2항은 '요양급여의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다'라고 규정하고, 위 위임에 따른 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 8. 4. 보건복지부령 제431호로 개정되기 전의 것) 제8조 제1항은 위 법률 규정에 따른 요양급여의 범위를 정하면서 같은 조 제2항은 '보건복지부장관은 제1항의 규정에 따른 요양급여대상을 급여목록표를 정하여 고시한다'라고 규정하고, 같은 조 제5항은 '보건복지부장관은 요양급여대상을 고시함에 있어 요양급여행위의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다'라고 규정하고 있다. '건강보험 행위 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수'(2015. 9. 9. 보건복지부 고시 제2015-160호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제1편 제2부 제17장 파-51 '입원환자 식대'는 '영양사 가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사 수에 따라 산정하고, 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다'라고 규정하고 있다. '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'(2015. 9. 9. 보건복지부 고시 제2015-159호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 1. 행위 제17장 파51 '입원환자 식대'는 '계약직의 경우 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일하면서 3개월 이상고용 계약을 체결한 경우에 1인으로 산정하고, 시간제 · 격일제 근무자 등의 경우에는 산정에서 제외한다'라고 규정하고 있다.

'건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'와 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'은 이와 같이 '상근'의 의미를 직접 정의하는 대신 상근에 해당하지 않는 고용형태를 배제하는 간접적인 규정형식을 취하고 있다. 그런데 '상근'이라는 용어는 사전적으로는 '날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함 또는 그런 근무'를 가리키고, 시간제 근무나 일시적인 근무 또는 필요에 따라 근무조건이 변하는 탄력적인 근무 등과 대립되는 개념으로 사용되며, 이러한 고용형태의 차이에 따라 근로시간, 유급 휴가제, 고용보험의 가입 여부 등 법적 규제에 차이가 발생한다. 상근의 개념은 법령의 목적이나 입법 취지 등을 종합적으로 고려하여 결정되어야 하지만 특별한 규정이 없는 한 이러한 통상적인 의미를 넘어설 수 없다. 따라서 '상근 영양사'는 사용자와 사이에 상시 근로관계를 유지하면서 사회통념상 시간제 또는 격일제 계약직 영양사와 구별될 정도의 근무를 수행하는 영양사라고 볼 수 있는데, 이에 해당하는지 여부는 '영양사 가산' 규정의 입법취지, 영양사의 근무조건(근무시간, 근무 일수 등), 근무형태, 업무의 내용 및 강도, 다른 의료기관에서 동종 업무에 종사하는 영양사와의 형평성, 당해 의료기관의 특수성 등의 여러 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.

영양사 상근을 이유로 가산금을 지급하는 제도는 전문 인력의 고용안정을 확보하여 환자식의 질적인 안정과 서비스의 향상을 도모하기 위한 것으로서 실제 병원이 부담한 비용을 전보하여 주는 것이다(대법원 2016. 1. 14. 선고 2015도9497 판결 참조). 국민영양관리법 제17조에 의하면, 영양사는 ① 건강증진 및 환자를 위한 영양·식생활 교육 및 상담, ② 식품영양정보의 제공, ③ 식단작성, 검식(檢食) 및 배식관리, ④ 구매식품의 검수 및 관리, ⑤ 급식시설의 위생적 관리, ⑥ 집단급식소의 운영일지 작성, ⑦ 종업원에 대한 영양지도 및 위생교육의 업무를 수행한다. 이와 같은 '영양사 가산' 제도의 입법취지와 영양사가 수행하는 업무의 내용과 성격, 업무 수행 시기나 방식의 다양성 등을 함께 고려할 때, 상근 영양사에 해당하기 위해서는 해당 요양기관의 '검식 및 배식관리, 구매식품의 검수 및 관리, 급식시설의 위생적 관리' 업무의 전반을 충실히 수행할 수 있도록, 적어도 하루 두 끼의 식사에 관하여 위 업무를 직접 수행할 수 있는 정도의 근로일수, 근로시간, 근로주기 등의 근로조건을 갖출 것이 요구된다고 봄이 타당하다.

판단

갑 제3~7호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 2, 3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음 사실을 인정할 수 있다.

이 사건 의원의 조식 시간은 07:40경이고, 중식 시간은 12:00경, 석식 시간은 17:00경이다.

영양사 D는 2012. 4. 1.부터 2013. 7. 7.까지, 영양사 E은 2013. 4. 1.부터 2013. 9. 8.까지, 영양사 F는 2013. 9. 9.부터 2014. 3. 16.까지, 영양사 G은 2014. 3. 17.부터 2014. 8. 27.까지 주 5일 09:00부터 15:00까지(휴게시간 없이 주당 30시간) 근무하였다.

이 사건 의원의 영양사 D 등은 위 근무기간 09:00부터 15:00까지 조리사 등에게 중식 메뉴에 대한 조리방법을 설명하고, 급식일지 등을 작성하고, 병동을 돌며 환자의 섭식 상태를 확인하고, 입 · 퇴원 환자와 외출 환자를 확인한 후 배식인원을 조리실에 전달하고, 중식의 검식과 배식을 관리하고, 재고를 파악하여 다음 날 식재료를 발주하고, 석식 작업을 지시하고 퇴근하였다.

이 사건 의원의 2012. 12. 31.부터 2014. 6. 27.까지 급식 운영 일지에 따르면조식, 중식, 조식을 이용하는 환자의 수는 비슷하다.

위 인정 사실에 따르면, 이 사건 의원의 영영사는 2012. 4. 1.부터 2014. 8. 27.까지 주당 30시간을 근무하고 하루 세 끼 중 중식에 관하여만 검식과 배식 관리를 하였고, 하루 근무시간(09:00부터 15:00까지 6시간)에 비추어 식재료를 납품받을 때 직접 검수할 수 없었을 뿐만 아니라, 그 밖의 영영사 업무를 충실히 수행하기 어려웠을 것으로 보이므로, 앞서 본 법리에 비추어 볼 때 이 사건 의원에서 상근하였다고 보기 어렵다.

이 사건 영상의학과 전문의 관련 처분사유 인정 여부

원고의 주장 요지

관련 법령

구 의료법 제38조 제1항은 '의료기관은 보건의료 시책 상 적정한 설치와 활용이 필요하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료장비를 설치 · 운영하려면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장 · 군수 · 구청장에게 등록하여야 하며, 보건복지부령으로 정하는 설치인정기준에 맞게 설치 · 운영하여야 한다'고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 특수의료장비 규칙 제3조 제1항 [별표 1]은 '전산화단층 촬영장치(용도 : 전신용, 두부 전용, 척추 전용, 두부 및 척추 전용)의 운용인력기준으로 영상의학과 전문의 비전속 1명 이상'을 규정하고 있고, 제3조 제2항은 '영상의학과 전문의는 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독의 업무를 수행하고(제1호), 방사선사는 특수의료장비의 취급, 정도관리항목 실행, 그 밖의 품질관리에 관한 업무를 수행한다(제2호)'고 규정하고 있다. 위 규칙 제8조 제2항 [별표 5]는 전산화단층 촬영장치에 관한 정도관리항목으로 데이터 저장장치 작동점검, 조영제 주입기 작동점검, 응급환자 구조용 시스템 점검, 응급 중단 스위치 작동 점검, 관전압 시험, 관 전류 시험, 표준팬텀을 이용한 시험, 위치확인영상의 정확도 점검, 영상에서의 측정치와 실측정치의 비교평가, 환자피폭선량피폭시험 등을 규정하고 있다.

나머지 관련 법령은 별지 기재와 같다.

관련 법리

구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 할 것이다. 신고 및 검사 · 측정 의무를 이행하지 않은 요양급여 장비를 사용하여 실시한 요양급여비용을 받는 경우도 그 위법성에 비추어 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 이와 같은 맥락에서 특수의료장비인 CT를 이용한 진단의 정확성 담보나 오류의 방지 등을 위하여 법령이 CT의 설치 · 운용에 관한 운용인력기준 등을 마련한 입법 취지에 비추어 볼 때, 그 기준을 위반하여 설치 · 운용한 CT를 사용하여 실시한 요양급여에 관한 요양급여비용도 이와 같이 보아야 한다.

항고소송에서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다고 봄이 타당하다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결 등 참조).

구 의료법 제38조 제1항, 특수의료장비 규칙 제3조 제1항, 제2항 [별표 1]은 CT의 적절한 설치 및 활용을 통해 국민의 건강을 보호하고 관련 진료의 적정성을 담보하기 위하여, 방사선사나 CT 자체의 전문가와는 별도로, 해당 진료과목의 전문가인 영상의학과 전문의로 하여금 CT를 전반적으로 관리하면서 활용의 적정성 등을 도모하게 하려는 취지라고 해석된다. 이러한 취지와 함께 특수의료장비 규칙 제8조 제2항 [별표 5]에 따르면 특수의료장비 관리자는 정도관리항목에 따른 관리, 팬텀영상 관리 등을 하는데, 의료영상저장전송시스템(PACS)의 경우에 조영제 주입기 작동 점검, 관전압 시험, 관전류 시험 등 의사가 감독해야 할 업무도 포함되어 있는 점, '비전속'의 문언적 의미를 고려하면, 특수의료장비 규칙에서 요구하는 비전속 영상의학과 전문의는, 주 1회 등 일정한 간격을 두고 주기적으로 해당 병원에서 근무할 필요는 없다고 하더라도, 최소한 해당 의료기관과 일정한 관계를 맺고 지속적으로 의료영상의 품질관리업무를 총괄하거나 감독하고 영상화질을 평가하며 임상영상을 판독할 필요는 있다고 보는 것이 타당하다.

이 사건 운영지침이 처분의 근거인지 여부

처분사유 인정 여부

H이 2004. 5. 7.경부터 2012. 7. 12.까지 이 사건 의원에서 근무하였는데, 2011. 7.경부터 2012. 7. 11.까지 이 사건 의원에 출근하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 앞서 본 법리에 따르면 H이 위와 같이 출근하지 아니한 기간 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 않았다고 추단할 수 있다.

이에 대하여 원고는, H이 이 사건 의원의 사무장 I로부터 CT 촬영 영상을 담은 CD를 받아 영상화질 평가 등의 업무를 수행하였다고 주장하나, 갑 제14, 15호증의 각 기재만으로 이를 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 그 주장사실을 인정할 수 없을 뿐만 아니라, 가사 그 주장이 사실이더라도 그 사정만으로 위 추단을 뒤집어 H이 이 사건 의원에 있는 CT의 의료영상 품질관리 업무를 총괄하였다거나 감독하였다고 볼 수 없다.

재량권 일탈 · 남용 여부

원고의 주장 요지

관련 법리

인정 사실

판단

구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 제99조 제1항은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 · 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에는 원칙적으로 업무정지 처분을 하고, 예외적으로 '해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주는 경우' 등에 해당할 경우 과징금 부과 처분을 하도록 규정하고 있다. 이 사건 처분은 업무정지 처분을 갈음한 것으로 이미 원고의 제반사정을 고려한 것이다.

국민건강보험은 국민의 건강보험료로 충당되어 운용되는 것으로서, 그 재정의 건전성과 운영의 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용을 엄격하게 통제하고 관리할 공익이 매우 크다.

이 사건 과징금 처분의 액수는 구 국민건강보험법 시행령(2016. 8. 2. 대통령령 제27433호로 개정되기 전의 것) 제70조 제1항 [별표 5]에서 정한 기준에 따른 것이다.

원고가 국민건강보험공단으로부터 부당하게 지급받은 요양급여비용 합계가 45,012,260원에 이르러 그 액수가 적지 않을 뿐만 아니라, 그와 같이 부당하게 지급받은 기간도 짧지 않다.

소결론