서울행정법원 2017구합75309 판결

원고의 주장 망인은 승인상병으로 오랜 기간 치료를 받아 왔고, 망인의 승인상병 중 하나인 신경인성 방광이 발생할 경우 소변역류 등으로 신장기능이 손상될 수 있는 점, 신경인성 방광 환자의 만성 신부전 발생 빈도가 일반인에 비해 3배 정도 높은 점 등 제반 사정을 고려하여 보면, 망인은 업무상 재해로 인정된 신경인성 방광으로 인하여 신부전 및 고혈압이 진행 또는 악화되어 사망에 이르게 되었다고 봄이 타당하다. 그러므로 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다.

관계 법령 별지 기재와 같다.

인정사실 다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 을 제2호증의 1, 2, 을 제3, 4호증의 각 기재, ○○의료원 신장내과에 대한 진료기록감정촉탁결과, ○○의료원 신장내과에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.

망인은 이 사건 요양 결정 이후 자택에서 생활하던 중 2013. 12. 14. '우측 뇌교의 급성뇌경색과 기저동맥 협착'이 발병하여 요양병원 등지에서 입원 및 통원치료를 받았다.

망인은 피고에게 위와 같이 추가로 발병한 상병에 관하여 재요양 신청을 하였으나 피고는 2013. 12. 14. 다음과 같은 자문의 소견을 근거로 재요양 불승인 결정을 하였다.

자문의 1 : 2013년 12월 ○○○○병원에서 시행한 MRI, MRA상 우측 뇌교의 급성 뇌경색과 기저동맥 협착이 관찰됨. 과거 두부 MRI와 비교시 새로 생긴 병변임. 재요양기준에 합당하지 않을 것으로 사료됨

자문의 2 : 1999년 9월 최초 승인 당시 뇌경색 부위와 2013. 12. 14. 뇌 MRI상 뇌경색부위가 다른 부위이므로 최초 승인상병의 악화로 보기 어려워 재요양 승인사유에 해당되지 않는 것으로 판단됨

자문의 3 : 2013. 12. 14. MRI상 뇌간 부위(우측 뇌교)에 급성 뇌경색 소견이 있어 1999년 최초 승인 당시 뇌경색 부위와 비교가 필요함

망인은 2014. 9. 3. 허약감 및 의식상태 변화로 ○○○대학교 ○○○○병원 응급실에 내원하였다가 신기능 저하 소견을 보여 만성신부전 진단을 받은 후 투석치료 등을 받아오다가 앞서 본 바와 같이 2016. 4. 25. ○○○○○요양병원에서 만성신부전 5기로 인한 심폐기능정지로 사망하였다.

주요 의학적 소견

사망진단서에 기재된 사망의 원인

직접사인심폐기능정지

(가)의 원인만성신부전 5기

(나)의 원인고혈압

자문의 소견서

자문의 1 : 사망진단서상 고혈압 및 만성신부전(5기)의 악화로 인해 심폐기능정지로 사망에 이른 것으로 확인되고, 개인의 기저질환인 당뇨, 고혈압에 의해 만성신장병(신부전)이 발생·진행되어 만성신장병의 악화로 인한 사망으로 보이므로 망인의 사망에 있어 업무관련성은 낮다고 사료됨

자문의 2 : 검진 수진 내역상 고혈압 및 당뇨로 치료 받던 사람으로 기존 질환(당뇨, 고혈압)에 합병되어 발생한 만성 신부전증이 악화되어 심장마비로 사망한 환자로 보임. 재해 이후 거동이 불편한 상태로 지내던 사람으로 이러한 환경적인 요인 역시 만성 신부전 및 동맥경화성 질환을 악화시킬 수 있는 인자로 볼 수도 있으나 당뇨 및 고혈압 등의 기저질환이 만성 신부전 발생에 큰 인자로 작용하였을 것으로 판단됨. 따라서 승인상병과 사망 사이에 인과관계가 높다고 보기는 어렵다고 판단됨

○○○대학교 ○○○○병원 신장내과 주치의 소견

만성신장병(신부전) 환자의 원인질환에 대한 통계에 따르면, 당뇨병, 고혈압, 만성사구체신염이 가장 주요한 원인 질환임. 만성신장병(신부전)의 발병과 진행에 있어서 고인의 경우 당뇨 70%. 고혈압 30% 정도로 만성신장병의 발생과 진행에 기여하였다고 평가할 수 있음

만성 신장병(신부전)은 심혈관계, 신경계, 호흡기계, 소화기계, 근골격계 등 모든 장기에 합병증을 유발할 수 있음. 심혈관계 질환 (고혈압, 심부전, 뇌경색, 뇌출혈, 부정맥 등)은 모든 단계의 만성 신질환 환자에게 합병증으로 발생할 수 있고, 심혈관계 질환은 만성 신장병 환자의 사망 원인 중 가장 주요한 부분을 차지하고 있음. 망인은 기저질환으로 당뇨와 고혈압으로 인한 만성신부전과 뇌경색을 가지고 있었으며 투석 치료 중이었으므로 만성신부전 환자의 가장 중요한 사망원인인 심혈관계 합병중으로 사망한 것으로 추정됨

○○의료원 신장내과에 대한 진료기록감정촉탁결과

1999. 9. 4. ○○○○병원에 내원할 당시 응급실 내원 기록에 당뇨병 및 당뇨약 복용 중으로 기록되어 있음. 내원시 혈압은 150/90mmHg이었고, 고혈압이 있었을 가능이 있음

1999. 9. 14. 퇴원기록지에 뇌경색, 좌측 내경동맥 협착, 당뇨병, 고혈압이 기록되어 있음. 1999. 10. 10. 신경과 입원기록지에 10년 전 당뇨병이 진단되어 투약 중인 것으로 기록되어 있음

망인이 ○○○○병원에서 2001. 11.경 이후 2008.경까지 뇌경색, 당뇨병, 고혈압, 신경인성 방광, 만성 신부전 진단을 받은 사실이 확인됨. 2015. 1. 25. 만성신부전으로 투석 치료를 시작하였음. 만성 신부전의 발생시기는 알 수 없으나 의무 기록상으로 2014. 9. 진단된 것으로 추정됨. 정확한 발생시기는 당시 혈액, 소변, 복부 영상검사 소견을 확인해야 알 수 있음

2000. 5. 27. 외래 진료시 혈압 160/110mmHg으로 확인되고, 2001. 1. 10.경부터 2001. 7. 초순경까지 혈압약을 처방받은 것으로 확인됨. 제출된 의무기록만으로 이후 혈압약 복용 상태를 정확히 알 수 없으나 2007. 4. 1. 신경과 기록지를 참고 하면 외부 병원에서 혈압약을 처방받은 것으로 확인됨. 정확한 기간을 알 수 없으나 당시 고혈압으로 치료를 받았음

망인이 1999.경 진단받은 뇌경색, 신경인성 방광 및 그 후유증인 부전마비, 활동 저하가 고혈압의 직접적인 원인이라 볼 수 있는 근거는 없음

어떠한 원인에 의해서든지 만성 신부전이 발생하면, 신체 내부의 수분 저류, 부종, 혈압상승이 발생할 수 있음. 신경인성 방광이 신장 기능 저하의 직접적인 원인으로 밝혀지지는 않았음. 다만, 일부 논문에 의하면 신경인성 방광 환자에서 신부전의 비율이 일반인보다 높은데, 신경인성 방광 환자에서의 당뇨, 단백뇨, 요로감염, 작은 방광 용적이 만성 신부전의 위험요인으로 되어 있음. 신경인성 방광 환자와 신경인성 방광이 없는 환자와 기저 질환, 위험 요인들을 배제한 후 신경인성 방광과 만성 신부전의 관련 여부를 평가한 문헌은 찾아볼 수 없음

만성 신부전의 흔한 원인은 당뇨병, 고혈압, 사구체 신염임. 만성 신부전의 발생기전은 원인에 따라 다양함

신경인성 방광 자체가 만성 신부전의 원인인지에 관해 정확히 밝혀진 바는 없음. 다만, 신경인성 방광이 있는 환자에게 만성 신부전의 빈도가 일반인보다 높고, 한 논문에서 당뇨가 동반되었거나 반복적인 요로감염, 소변의 역류가 만성 신부전 발생의 위험 요인이 될 수 있다고 보고하였음. 제출된 기록으로는 망인에게 반복적인 요로감염, 소변 역류의 여부는 알 수 없음

뇌경색이 만성 신부전의 직접적인 원인은 아님. 또한 신경인성 방광 자체가 만성 신부전의 원인인지에 대해 정확히 밝혀진 바는 없음. 신경인성 방광이 있는 환자에게 반복적인 요로감염이나 소변의 역류로 인한 신장 손상이 발생하고 이것이 만성 신부전의 원인이 될 것으로 추정됨. 만성 신부전의 흔한 원인은 당뇨병과 고혈압임. 당뇨병이 망인의 만성 신부전에 대한 원인일 가능성이 높음

망인이 1999.경부터 투약해 온 약물이나 치료방법의 부작용이 원인이 되어 신부전이 발생한 것은 아님

1999.경 발생한 상병과 만성 신부전 사이에 인과관계가 있다고 할 수는 없음

망인은 2015. 1. 25.경부터 2015. 3. 5.경까지 폐부종으로 입원 치료를 받았고, 2016. 1. 4.경부터 2016. 2. 3.경까지 폐부종, 고칼륨혈증으로 입원 치료를 받았음. 2016. 4. 25. 요양병원에서 사망하였는데, 사망 당시의 상태에 대한 기록은 없어서 사망 원인을 추정할 수는 없으나 폐부종, 고칼륨혈증 등의 전해질 불균형으로 사망 하였을 가능성이 배제되지 않음

1999.경 발생한 재해와 사망 사이에 인과관계가 있다고 할 수 없음. 재해로 인한 뇌경색, 신경인성 방광 및 그 치료 부작용으로 만성 신부전이 빠르게 악화되었다고 할 수 없음

○○의료원 신장내과에 대한 사실조회결과

고혈압의 원인은 다양한데, 신장 질환과 관련하여 고혈압이 발생할 수도 있음

신경인성 방광이 있는 환자에게 요로감염, 소변 역류로 인한 수신증이 발생할 수 있음. 소변의 역류가 지속되면 신장 기능이 손상될 수 있음. 복부 영상 검사로 요관확장 또는 수신증이 있는지 여부를 알 수 있음. 신경인성 방광에서 상부요로감염이 발생할 수 있고 장은 상부 요로감염으로 인해 신장기능 저하 또는 요로계 결석 질환이 발생할 수 있음

신경인성 방광 자체로 인하여 만성 신부전이 발생하는 것보다 적은 방광 용적, 잦은 요로감염의 합병증이 자주 있거나 만성 신부전의 위험인자인 당뇨병이나 단백뇨가 있는 경우 만성 신부전의 발생 위험성이 높아질 것으로 판단됨. 제출된 자료만으로 망인의 방광 용적, 요로 감염력, 요로 결석 여부를 알 수 없고, 망인의 신경인성 방광이 만성 신부전의 발생에 어느 정도 영향을 끼쳤는지도 알 수 없음

망인의 신경인성 방광으로 인하여 투석까지 필요한 말기 신부전이 되었을 가능성보다 당뇨병의 합병증으로 말기 신부전으로 진행하여 투석을 시행하였을 가능성이 상당히 높음. 또한 신경인성 방광 환자에게 말기 신부전 발생 빈도에 대한 문헌도 찾을 수 없음

제출된 자료만으로 뇌질환과 만성 신부전의 인과관계는 확인할 수 없음

판단

산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결 참조). 나아가 근로자가 업무상 재해를 입고 요양을 마친 후 새로운 질병이 발생한 경우에 그와 같은 추가 질병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 추가 질병과 당초의 부상 또는 질병과 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다(대법원 2014. 5. 16. 선고 2012두15791 판결 등 참조).

앞서 인정한 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로 망인의 사망과 업무 사이에 상당 인과관계를 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

망인은 2014. 9. 3.경 만성 신부전 진단을 받아 투석치료를 받아왔는데, 만성 신장 질환 환자의 대표적인 합병증이 심혈관계 질환인 점, 망인의 주치의 또한 망인의 사망원인에 관해 만성 신부전으로 인한 심혈관계 합병증으로 사망하였다는 의견을 제시하고 있는 점을 고려하면, 망인은 만성 신부전이 원인이 되어 심혈관계 질환으로 사망하였다고 봄이 타당하다. 또한 망인은 2013. 12. 14. '우측 뇌교의 급성뇌경색과 기저동맥 협착'이 발병하였는데, 위 상병에 관하여는 이미 피고로부터 승인상병과 무관하므로 재요양 불승인 결정을 받은 바 있기 때문에 망인의 사망과 업무 사이에 인과관계는 승인상병과 만성 신부전 사이에 밀접한 관련성이 있는지 여부에 따라 판단하여야 한다.

이 사건 요양 결정의 근거가 된 망인의 승인상병은 뇌경색 및 신경인성 방광인데, 뇌경색은 만성 신부전의 직접적인 원인으로 볼 수 없으므로 신경인성 방광이 만성 신부전의 원인이 될 수 있는지 살펴보기로 한다.

신경인성 방광이 만성 신부전의 원인인지에 관해 정확히 밝혀진 바 없기는 하지만 신경인성 방광 환자에게 요로감염, 소변 역류로 인한 수신증이 발생할 수 있고 이러한 증상은 신장기능의 저하를 가져올 가능성이 있다. 그런데, 망인의 경우 신경인성 방광으로 인한 요로 결석, 요로 감염력이 있는지 여부를 확인할 만한 아무런 자료가 없으므로 원고가 제출한 증거만으로 신경인성 방광이 만성 신부전의 원인이 되었다고 추단할 수 없다.

반면, 망인은 승인상병 발병 이전에 고혈압, 당뇨 등을 앓고 있었고 당뇨병, 고혈압 등은 만성 신부전의 주요 발생 원인 중 하나이다. 그러므로 망인은 승인상병과 무관한 기저질환인 당뇨 등으로 인해 만성 신부전이 발병하였을 가능성을 배제할 수 없다. 그러므로 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다고 볼 수 없다.