서울행정법원 2018. 9. 13. 선고 2018구합61901 판결

원고는 B과 함께 2011년 2월경부터 광주 북구 C에서 'D정형외과병원'(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 공동으로 개설하여 운영하였다.

국민건강보험공단은 이 사건 병원의 진료내역 확인 결과 원고와 B이 이 사건 병원에서 비상근으로 근무한 영상의학과 전문의 E을 상근인력으로 허위신고하여 전문의 판독가산료 및 영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 관련 요양급여비용 등을 부당하게 청구하였을 개연성이 있다는 이유로, 2016. 7. 5. 피고에게 이 사건 병원에 관한 현지조사를 의뢰하였다.

피고는 2017. 1. 16. 이 사건 병원에 대하여 조사대상기간을 2014년 4월부터 2015년 6월까지 및 2016년 7월부터 2016년 9월까지(18개월 진료분)로 하여 현지조사를 실시하였다가, 2017. 1. 19. 조사대상기간을 2014년 4월부터 2015년 11월까지 및 2016년 7월부터 2016년 9월까지(23개월 진료분)로 확대하였다. 피고는 위 조사결과, 원고와 B이 ① 2014년 4월부터 2015년 11월까지 비상근으로 근무한 영상의학과 전문의 E을 전속 및 상근인력으로 신고하여, 특수의료장비인 자기공명영상진단료, 방사선단순영상의학과전문의 판독가산료, 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS) 비용을 부당청구하여 지급받았고(이하 '제1처분사유'라고 한다), ② 2014년 4월부터 2015년 3월까지 일부 수진자에 관하여 관절경하 수술시 산정할 수 있는 치료재료비용(N0031003)에 포함되어 별도 산정할 수 없는 관절경하 수술용지혈·소작기[Arthrocare wand(knee, shoulder)]를 사용하고도 그 비용을 60,000원~120,000원씩 별도로 징수하여 환자본인부담금을 과다징수하였다(이하 '제2처분사유'라고 한다)고 판단하였다.

피고는 2018. 2. 2. 원고와 B이 제1, 2처분사유와 관련하여 부당하게 수령한 월 평균 부당금액 및 부당비율이 아래 표 기재와 같다는 이유로, 원고 및 B에게 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호 및 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5]에 따라 이 사건 병원에 관한 요양기관 업무정지 20일의 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).

원고의 주장

의료법령상 '전속'이란 1개 의료기관에 주 4일, 32시간 이상의 근무를 하는 경우를 말하는데, 영상의학과 전문의 E은 폐암진단을 받은 직후인 2015년 6월 둘째, 셋째 주에 F병원에 입원한 기간을 제외하고는 이 사건 병원에서 주 5일, 매일 8시간 30분씩을 정상적으로 근무하였고, 병원치료를 받는 날에도 10분이 소요되는 진통관리목적의 치료를 받은 후 오전 10시경 이 사건 병원에 출근하였으며, 그로 인하여 영상판독업무가 밀린 경우 시간외 근무와 휴일근무까지 하였다. 그리고 E이 국민건강보험공단 소속 공무원에게 작성하여 준 사실관계확인서는 E이 확인서 작성의 취지를 오인하여 폐암진단에도 불구하고 계속 근무하게 해 준 원고와 B을 칭찬하려는 의도에서 과장하여 기재한 내용이고, 원고와 B이 서명날인한 확인서 역시 E이 병원치료로 인하여 상황에 따라 주 32시간을 근무하지 못한 적이 있다는 취지일 뿐 계속적으로 주 32시간 이상 근무하지 않았다는 취지는 아니다. 제1처분사유는 존재하지 않는다.

원고가 관절경하 수술용지혈·소작기 사용에 대한 비용을 치료재료비용과 별도로 6만 원~12만 원씩 환자들로부터 별도징수한 것은 사실이지만, 건강보험심사평가원도 이에 관하여 명확한 기준을 공시하지 않은 점, 고가인 관절경하 수술용지혈·소작기를 재료대에 포함시킬 경우 건강보험심사평가원에서 정한 기준을 상회하게 되므로, 다른 병원들에서도 환자들로 하여금 외부에서 이를 구입해 오도록 하는 등의 문제가 있는 점, 원고가 조사기간 중 위와 같은 문제점을 인식하고 2015년 4월 이후에는 관절경하 수술용지혈·소작기 비용을 환자로부터 별도 징수하고 있지 않은 점 등을 고려하면, 원고가 위 비용에 해당하는 본인부담금을 과다징수하였다고 볼 수 없다. 제2처분사유도 존재하지 않는다.

설령 제1, 2 처분사유가 존재한다고 하더라도, 앞서 든 사정들을 감안하면, 이 사건 처분은 지나치게 무거워 감경되어야 한다.

관계 법령

판단

제1처분사유의 존재 여부

인정사실

E은 G생으로, 2011. 4. 1.부터 2015. 12. 8.까지 이 사건 병원에서 근무하였다. 원고와 E 사이에 작성된 연봉계약서에 의하면, E의 근무시간은 주 5일, 일 8시간 30분(근로시간 9시~18시 30분, 휴게시간 12시 30분~13시 30분)이다.

E은 2015년 6월경 폐암진단을 받고, 2015. 12. 8.까지 이 사건 병원에 근무하다가 2015. 12. 13. 사망하였고, 원고는 2015. 12. 1. 새로운 영상의학과 전문의를 채용하였다. E의 건강보험 요양급여내역에 의하면, E은 2015년 1월부터 2015월 5월까지의 기간 중에는 37회에 걸쳐 내과, 치과, 영상의학과 등의 병·의원 및 약국을 방문하였고, 폐암을 진단받은 2015년 6월부터 사망 무렵인 2015년 11월 말까지는 150회에 걸쳐 H병원, F병원, I병원, 내과, 외과, 피부과, 치과, 이비인후과 병·의원 및 약국을 방문하였다.

국민건강보험공단의 직원은 2015. 11. 5.경 이 사건 병원 소속 영상의학과 전문의 E의 근무형태를 현장확인한 후, 다음과 같은 현장확인 결과를 기재하여 피고에게 현지조사를 의뢰하였다.

피고는 국민건강보험공단의 현지조사 의뢰에 따라 2017. 1. 16.부터 이 사건 병원에 대한 요양급여비용 청구내역의 적법 여부에 관한 조사를 실시하였는데, B은 위 조사기간 중인 2017. 1. 18. 및 2017. 1. 20. 피고에게 아래와 같은 자필 사실확인서를 제출하였다.

원고와 B은 2017. 1. 20. 피고의 요구에 따라 'E이 2015. 6. 1.부터 2015. 12. 8.까지 실제로는 주 32시간 미만 근무하는 등 전속하지 않았음에도 상근인력으로 신고한 후 요양급여비용을 청구한 사실이 있고, 관절경하 수술시 인정하는 치료재료비용 외에 별도 산정할 수 없는 치료재료비용을 수진자에게 부담하게 하여 본인부담금을 과다하게 징수하였다'는 취지로 기재된 2017. 1. 20.자 확인서(갑 제7호증)에 서명·날인을 요구받고, 이에 서명·날인하여 제출하였다.

이 사건 병원의 2015. 6. 1.부터 2015. 11. 30.까지의 영상판독결과기록에 의하면, 위 기간 중 오전에 영상판독내역이 없는 날이 간혹 있지만, 오히려 오후에는 매일 영상판독내역기록이 있고, 그 판독 개수도 대체로 오전보다 많다. 이는 국민건강보험공단 소속 직원이 현장확인을 위해 이 사건 병원을 방문하여 E이 점심식사 후 퇴근하는 것을 목격한 2015. 11. 5. 무렵에도 동일하다.

E의 처 J은 이 사건 처분의 사전통지절차에서 'E은 폐암 확진 후에도 단 한차례 휴가도 없이 정상근무하였고, 2015년 11월경 갑작스레 방문한 국민건강보험공단 직원이 출퇴근 시간을 묻기에 집중판독시간을 묻는 질문으로 오인하여 요구대로 자필서명한 일이 있으며, 이후 본인의 실수로 폐를 끼치게 되어 후배들에게 죄송스러워했다'는 내용의 사실확인서를, 2012년 6월경부터 이 사건 병원의 영상의학과 실장으로 근무한 K는 이 법원에 'E이 신중한 성격으로 항상 오전진료 시작 전엔 9시경 출근하여 판독을 여러 번 체크하였고, 오후진료가 끝난 18시 30분 이후에 환자상태를 물어보고 판독을 다시 체크하는 등으로 열정을 보였으며, 2015년 6월경 폐암진단을 받고 방사선 치료를 받는 날만 오전 10시쯤 출근했을 뿐 늘 9시부터 18시 30분까지 열정적으로 일하였다'는 내용의 사실확인서를 각 작성하여 제출하였다.

판단

국민건강보험법 제41조 제3항은 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고, 피고가 고시하는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수' 제1편 제2부 제3장 제1절 방사선단순영상진단료, 제2절 방사선특수영상진단료 항목의 주1은 '당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전 문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산한다'고 규정하고 있다. 그리고 피고가 고시하는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'은 Full PACS 요양급여비용 산정기준에 관하여 '영상저장 및 전송시스템을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우(Full PACS)에 대한 요양급여비용 산정은 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관으로서, 건강검진 환자 및 초음파 검사 등 비급여 대상을 포함한 모든 환자에게 필름 없이 운영되는 것을 원칙으로 한다'고 규정하고 있다.

앞서 인정한 사실과 위 관련 규정의 내용을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, E은 2014년 4월부터 2015년 11월까지 이 사건 병원에서 '전속' 또는 '상근'으로 근무한 영상의학과 전문의라고 볼 수 없다. 따라서 원고가 E이 이 사건 병원에서 '전속' 또는 '상근'으로 근무하였음을 전제로 하여 영상의학과전문의 판독 가산료, Full PACS 및 MRI 운용에 관한 요양급여비용을 수령한 행위는 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호가 1년 이내의 업무정지 사유로 규정하는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당한다.

국민건강보험공단 소속 직원은 2015. 11. 5.경 이 사건 병원을 방문하여 조사하면서 이틀 간 E이 점심시간 직후에 퇴근하는 것을 목격하였고, 당시 이 사건 병원의 직원들에게 구두로 오전 10시경 출근하여 점심식사 후에 퇴근한다는 답변을 들었다. 그리고 위 직원은 당시 E로부터 '2011. 3. 2.부터 약 2년 간은 오전 9시 30분부터 오후 4시 30분까지 근무하였지만, 그 후에는 10시 출근, 12시 30분 퇴근하였다'는 내용의 자필확인서를 받기도 하였는바, E이 위 확인서를 의사에 반하여 작성하였다고 볼 만한 사정이 없고, 위 확인서의 내용은 다른 해석의 여지가 없을 정도로 명확하므로, 당시 E이 집중판독시간을 묻는 질문으로 오인하여 위와 같은 내용의 확인서를 작성하였다는 J의 진술서는 믿기 어렵다.

한편 이 사건 병원의 2015. 6. 1.부터 2015. 11. 30.까지의 영상판독결과기록에 의하면, 위 기간 중에도 매일 오후 5~6시경까지 영상판독내역이 존재한다. 그러나 앞서 본 것과 같이 2015. 11. 5. 무렵 국민건강보험공단 소속 직원이 이틀 동안 E이 점심시간 직후에 퇴근하는 것을 목격하였음에도 같은 날 오후에 영상판독내역이 존재하는 점에 비추어 보면, 위와 같은 영상판독내역은 E에 의하여 이루어진 것으로 보기 어렵다.

E은 2015년 6월경 폐암진단을 받았을 뿐 아니라, 2014년 기준 79세의 고령이었기 때문에, 폐암진단을 받기 이전부터도 내과 등 병의원과 약국에 수시로 방문하는 등 건강상태가 양호하지 않았던 것으로 보인다. 특히 E이 폐암진단을 받은 2015년 6월부터 사망일 무렵까지는 약 6개월 동안 150회에 걸쳐 병의원 및 약국을 방문하는 등으로 건강이 급격히 악화된 것으로 보이는바, 위 기간 중에도 E이 주 5일 동안 매일 오전 9시 30분부터 오후 6시 30분까지 이 사건 병원에서 근무하였다는 B, K의 진술서 기재내용은 믿을 수 없다.

위와 같은 E의 건강상태 및 진술서 내용 등에 비추어 보면, E이 이 사건 병원에서 영상의학과 전문의로 근무한 시간은 주 4일 동안 32시간 이상의 근무를 말하는 "전속" 또는 상근 근로자들의 통상적인 근무시간인 1일 8시간, 1주 40시간(근로기준법 제50조)에 현저히 미치지 못함이 분명하다.

제2처분사유의 존재여부

재량권 일탈·남용 여부