주문
피고 보건복지부장관이 원고들에 대하여 한, 2018. 1. 25.자 50일의 요양기관 업무정지처분 및 2018. 2. 28.자 20일의 의료급여기관 업무정지처분을 각 취소한다.
원고들의 피고 국민건강보험공단, 안산시장에 대한 청구를 모두 기각한다.
소송비용 중 원고들과 피고 보건복지부장관 사이에 생긴 부분은 피고 보건복지부장관이, 원고들과 피고 국민건강보험공단, 안산시장 사이에 생긴 부분은 원고들이 각 부담한다.
제1항 및 피고 국민건강보험공단이 2018. 3. 22. 원고들에게 한 209,917,580원의 요양급여비용 환수결정 통보와 피고 안산시장이 2018. 4. 3. 원고들에게 한 11,260,250원의 부당이득금 환수결정통보를 각 취소한다.
이유
처분의 경위
원고들은 안산시 상록구에 소재한 C병원(이하 '이 사건 병원')을 운영하고 있는 의사들이다.
피고, 보건복지부장관은 2015. 2.경 이 사건 병원에 대하여 조사대상기간을 2012. 9.부터 2015, 8.까지 총 36개월로 정하여 현지조사(이하 '이 사건 현지조사')를 실시하였다.
피고 보건복지부장관은 2018. 1. 25. 원고들에게 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제98조 제1항에 근거하여 아래와 같은 사유로 50일(2018. 5. 21.부터 2018. 7. 9.까지)의 요양기관 업무정지처분(이하 '이 사건 요양기관 업무정지처분')을 하였다.
또한 피고 보건복지부장관은 2018. 2. 28. 원고들에게 구 의료급여법(2015. 3. 27. 법률 제13248호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제28조 제1항 제1호에 근거하여 아래와 같은 사유로 20일(2018. 5. 21.부터 2018. 9. 9.까지)의 의료급여기관 업무정지처분을 하였다(이하 '이 사건 의료급여기관 업무정지처분', 이하 이 사건 요양기관 업무정지처분과 통틀어 '이 사건 각 업무정지처분').
이 사건 각 업무정지처분의 구체적인 업무정지기간은, 요양기관 등 행정처분 심의위원회의 심의 결과 원고들의 총 부당금액 중 MRI 요양·의료급여비용 부당금액의 1/2을 감경하기로 결정하여 아래 감경적용 총 부당금액을 기준으로 아래와 같이 산출되었다.
이 사건 요양기관 업무정지처분의 구체적 산출내역
이 사건 의료급여기관 업무정지처분의 구체적 산출내역
피고 국민건강보험공단은 2018. 3. 22. 원고들에게 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 209,917,580원의 요양급여비용 환수결정을 통보하였다(이하 '이 사건 요양급여비용 환수처분').
피고 안산시장은 2018. 4. 3. 원고들에게 구 의료급여법 제23조 제1항에 근거하여 의료급여비용 11,260,250원의 부당이득금 환수결정을 통보하였다(이하 '이 사건 부당이득금 환수처분', 이하 이 사건 요양급여비용 환수처분과 통틀어 '이 사건 각 환수처분').
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
이 사건 각 처분의 적법 여부
처분사유의 인정 여부
원고들의 주장 요지
원고들은 근무 장소의 편의를 봐달라는 영상의학과 전문의 D의 요청에 따라 D이 업무를 기존과 같이 하는 것을 전제로 급여나 기타 근로조건의 변동 없이 일주일 중 이틀은 E병원에서 이 사건 병원의 업무를 병행할 수 있도록 하였다. 실제 D이 근로를 제공한 정도와 고용 형태, D은 이 사건 병원에서 영상판독 영상평가 품질관리 업무를 총괄한 점에 비추어보면, D은 이 사건 병원에 전속되어 상근한 영상의학과 전문의에 해당하므로, 이 사건 각 처분사유가 인정되지 않는다.
인정사실
영상의학과 전문의 D은 2011. 1.경부터 이 사건 병원에서 일반활영, CT, MRI 등의 방법으로 활영된 영상을 판독하는 업무와 초음파 검사, 방사선사 인력관리, 특수의료장비의 품질관리를 총괄하는 업무를 하였다.
D은 2011. 1.경 및 같은 해 2.경에는 12시경부터 오후 7시경까지 이 사건 병원에서 매일 근무하였고, 12시경 이전에는 E병원에서 매일 근무하였다.
D은 2011. 3.경에는 이 사건 병원에 매일 오전 9시경부터 저녁까지 근무하였고, E병원에는 출근하지 않았다.
D은 2011. 4.경부터 2015. 8. 31.까지 매주 월, 수, 금요일은 오후 12시경부터 오후 7시경까지 이 사건 병원에서 근무하였고, E병원에는 매일 오전 8시경에 출근하여 근무하였다. 다만, D은 이 사건 병원에 출근하지 않는 날에도 E병원 또는 자택에서 이 사건 병원의 판독업무를 처리하였고, 월 급여액도 변동이 없었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을가 제3, 4호증, 을나 제1, 4호증의 각 기재, 증인 D의 증언, 변론 전체의 취지
방사선영상진단료 부당청구 부분
관계 법령의 내용 및 '상근 영상의학과 전문의'의 의미
구 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 제1절 및 제2절의 주1.은 '당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산한다'고 규정한다. 또한, 이 사건 세부사항 고시는 'Full PACS 요양급여비용 산정기준'과 관련하여 '영상저장 및 전송시스템을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우(Full PACS)에 대한 요양급여비용 산정은 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관으로서, 건강검진 환자 및 초음파 검사 등 비급여 대상을 포함한 모든 환자에게 필름 없이 운영되는 것을 원칙으로 함'이라고 규정한다(이하 '이 사건 각 고시 규정').
위 관계 규정에서 정한 '상근 영상의학과 전문의'는 사용자와 사이에 상시 근로관계를 유지하면서 사회통념상 시간제 또는 격일제, 기간제 의사와 구별될 정도의 근무를 수행하는 영상의학과 전문의라고 보는 것이 타당하고, 상근 영상의학과 전문의인지 여부는 근무조건(근무시간, 근무일수 등), 근무형태, 업무의 내용 및 그 장도, 다른 의료기관에서 동종 업무에 종사하는 의사와의 형평성, 당해 병원의 특수성 등 여러 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 할 것이다.
한편, 근로기준법 제50조는 '1주간의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 40시간을 초과할 수 없고, 1일의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 8시간을 초과할 수 없다.'고 규정하고 있으므로, 그러한 기준이 일응 상근 영상의학과 전문의 여부의 판단기준이 될 수 있다.
구체적 판단
다만, 영상의학과 전문의의 경우 당해 요양기관이 아닌 다른 장소에서도 판독업무를 수행할 수 있으므로, 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의인지 여부를 판단할 때 요양기관 외 다른 장소에서에서 근무한 일수 내지 시간 등을 포함하여 고려할 것인지, 아니면 실제 요양기관에 출근하여 근무한 일수 내지 시간 등을 기준으로 할 것인지가 문제된다. 관계 규정 및 변론 전체의 취지로부터 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어보면, 위 관계 규정에서 정한 '요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의'는 요양기관에 출근하여 근무한 일수나 시간 등을 기준으로 상시 주 40시간 정도를 근무할 것을 요구한다고 봄이 타당하고, D은 이 사건 현지조사 대상기간인 2012. 9.부터 2015. 8.까지 이 사건 병원에 주 3회(매주 월, 수, 금요일) 출근하여 7시간씩 근무하였으므로, D은 이 사건 병원에 상근하는 영상의학과 전문의로 볼 수 없다.
이 사건 세부사항 고시에서는 '의사 또는 약사의 차등수가 적용기준'과 관련하여 상근의사와 대비되는 개념으로 '시간제, 격일제 근무자'를 '주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무하는 자'로 정의하면서 이를 인원수에 0.5인으로 반영하도록 정하고 있고 위 근무는 요양기관에 실제 출근하여 업무를 수행할 것을 전제로 한다.
환자에 대한 적정한 진료를 수행하기 위해서는 영상의학검사가 필요한 환자에게 적정한 수준의 검사를 적합하게 시행하는 것이 필수적이고, 이 사건 각 고시 규정은 영상의학과 전문의에 의하여 영상진단이 이루어져 올바른 촬영과 정확한 판독을 전제로 한 적정한 진료가 수행될 수 있도록 영상의학과 전문의가 요양기관에 상근할 것을 유도하기 위한 목적이 포함되어 있는 것으로 보인다.
요양기관이 아닌 장소에서도 업무가 가능하다고 하여 요양기관에서의 근무시간과 상관없이 요양기관에 상근한 것으로 본다면, 의료기관이 아닌 장소에서도 판독업무를 할 수 있는 영상의학과 전문의의 업무 특성상 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의와 상근하지 않는 영상의학과 전문의의 구분이 모호해지고 영상의학과 전문의가 요양기관에 상근할 경우에만 소정 점수를 가산하고 Full PCS 요양급여비용비용을 산정하도록 한 이 사건 각 고시 규정의 취지가 몰각될 위험이 있다.
'상근'이라는 용어는 사전적으로는 '날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함 또는 그런 근무'를 의미하고, 특별한 사정이 없는 한 위 용어를 해석함에 있어서 이러한 통상적인 의미를 넘어설 수 없다.
특수의료장비 운영기준 위반 청구 부분
관계 법령의 내용 및 '전속 영상의학과 전문의'의 의미
구 의료법 제38조 제1항, 구 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제3조 제1항 [별표 1]은, MRI를 운용하기 위해서는 전속 영상의학과 전문의 1명 이상을 두어야 한다고 규정한다.
보건복지부 행정규칙인 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침은 '전속은 주 4일(32시간) 이상을 근무하는 것으로 본다'고 규정한다. 위 운영지침에 법규적 효력이 있다고 보기는 어려우나, 피고 보건복지부장관은 2010년 이전부터 위 규정 내용에 따라 요양급여비용 산정실무를 운용해 온 것으로 보여 위 규정은 '전속'의 의미에 관하여 해석준칙으로 기능하고 있다고 판단된다. 또한 구 의료법 제25조 제1항은 의료인은 최초로 면허를 받은 후부터 3년마다 그 실태와 취업상황 등을 피고 보건복지부장관에게 신고하도록 하고 있고, 의료법 시행규칙 [별지 제10호 서식]에서는 '전속이란 1개의 의료기관에서 주 4일 동안 32시간 이상의 근무를 하는 경우를 말한다'고 안내하고 있다.
여기에 ① 한 기구나 조직과 배타적인 관계를 맺는다는 '전속'의 관용적 의미, ② 구 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제3조 제2항에 따라, MRI를 운용할 영상의학과 전문의는 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독 등의 다양한 업무에 관한 책임을 맡게 되는 점 등의 사정까지 더하여 보면, 정기적으로 1주 표준근로시간(40시간) 중 상당 부분 이상의 시간을 근무하여야만 그 요양기관에 전속된 영상의학과 전문의라고 평가할 수 있다.
구체적 판단
D이 이 사건 병원에 주 3회 출근하여 7시간씩 근무하였음은 앞에서 보았고, 위 인정사실과 관계 규정 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 구 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙에서 요양기관에서 MRI 등 특수의료장비를 설치·운영하기 위해서 요양기관에 전속된 영상의학과 전문의를 두도록 정한 것은, 특수의료장비의 적절한 설치 및 활용을 통해 국민의 건강을 보호하고 관련 진료의 적정성을 담보하기 위하여 해당 진료과목의 전문가인 영상의학과 전문의로 하여금 특수의료장비를 전반적으로 관리하면서 활용의 적정성 등을 도모하게 하려는 취지인 점, ② D은 자택 또는 E병원에서도 이 사건 병원의 영상판독 업무를 수행한 것으로 보이나, 영상판독 업무와는 달리 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무는 영상의학과 전문의가 해당 의료기관에 출근하지 않는 경우 특수의료장비나 그 설치 환경과의 접근성이 떨어져 위 업무를 실효적으로 하기 어려운 점,③ D은 2011. 4.경부터 2015. 8. 31.경까지 이 사건 병원 외에도 E병원에 매일 출근하였는데, 그 근무일수와 근무시간이 이 사건 병원에서의 근무일수와 근무시간과 비교하였을 때 거의 대등하여 이 사건 병원에 전속되어 근무하였다고 단정하기 어려운 점 등에 비추어보면, D을 이 사건 병원에 전속된 영상의학과 전문의라고 볼 수 없다.
소결
이 사건 각 처분사유는 모두 인정된다.
재량권 일탈·남용 여부
당사자의 주장 요지
원고들
설령 이 사건 각 처분사유가 인정된다고 하더라도, D은 이 사건 병원에 전속되어 상근하던 때와 동일하게 영상판독·영상평가·품질관리 업무를 충실히 수행한 점, D은 이 사건 병원에 출근하지 않는 날에도 다른 장소에서 이 사건 병원의 판독업무를 한 점, 의도적인 허위청구가 아닌 점 등을 고려하면, 이 사건 각 처분은 재량권을 일탈·남용한 위법한 처분이다.
피고 보건복지부장관
피고 보건복지부장관은 2016. 2.경 현지조사를 한 후 이 사건 각 업무정지처분을 하였으므로 행정처분의 절차가 지연된 사실이 없고 다소 지연되었다고 하더라도 그것만으로 이 사건 각 업무정지처분이 위법하다고 볼 수 없다. 원고들이 요양급여비용과 의료급여비용을 부당하게 청구한 기간과 액수가 적지 않고, 피고 보건복지부장관은 감경이 필요한 위반행위에 대하여 부당금액을 1/2로 감액한 총 부당금액을 기준으로 업무정지기간을 정한 것으로, 적절한 재량권을 행사하였다.
피고 국민건강보험공단
이 사건 요양급여비용 환수처분은 그 주된 성격이 '제재'가 아닌 '원상회복'에 있으므로, 피고 국민건강보험공단의 재량이 허용될 여지가 없는 기속행위이다.
피고 안산시장
이 사건 부당이득금 환수처분은 의료급여법 제23조 제1항에 따른 적법한 처분이다.
이 사건 각 업무정지처분
제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유인 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교·형량하여 판단하여야 한다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 참조).
위 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 각 업무정지처분은 재량권의 일탈·남용에 해당한다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 있다.
이 사건 각 업무정지처분의 처분사유는 D이 이 사건 병원에 주 3일 출근하여 21시간 근무를 하는 등 이 사건 병원에 전속하였다고 볼 수 없고 상근하지 않았음에도 이 사건 병원에 영상의학과 전문의가 전속·상근한 경우에만 지급받을 수 있는 요양·의료급여비용을 청구한 것으로 '속임수'를 사용한 것으로까지 보기는 어렵고 '그 밖의 부당한 방법'으로 요양·의료급여비용을 받은 경우에 해당한다고 봄이 타당하다.
요양급여비용의 경우, 원고들의 총 부당금액 중 MRI 요양·의료급여비용 부당금액을 1/2 감경한 부당금액을 기준으로 한 총 부당금액은 184,450,420원, 월 평균 부당금액은 5,123,622원, 부당비율은 2.53%로, 구 국민건강보험법 시행령(2015. 11. 18. 대통령령 제26367호로 개정되기 전의 것) 제70조 제1항 [별표 5]의 처분기준에 따르면 이에 상응하는 업무정지기간의 최고한도는 50일이다. 의료급여비용의 경우, 마찬가지로, 감경한 부당금액을 기준으로 한 총 부당금액은 9,881,190원, 월 평균 부당금액은 274,477원, 부당비율은 2.42%이고, 구 의료급여법 시행령(2015. 10. 29. 대통령령 제26365호로 개정되기 전의 것) 제16조의2 [별표 2]의 처분기준에 따르면 이에 상응하는 업무정지기간의 최고한도는 20일이다. 이 사건 각 업무정지처분은 위 각 처분기준의 최고한도에 해당한다. 또한 위와 같이 MRI 요양급여비용 부당금액을 감액하지 않은 총 부당금액을 기준으로 하더라도 위 각 처분기준의 월 평균 부당금액 및 부당비율의 구간에 차이가 나지 않아 업무정지기간의 최고한도가 50일, 20일로 동일하다. 요양기관 등 행정처분 심의위원회의 심의에서 MRI 요양·의료급여비용과 관련하여서는 감경이 필요하다고 보았으나, 결과적으로 업무정지기간에는 전혀 영향이 없다.
원고들은 D의 요청에 따라 주 5일 근무를 주 3일로 변경하여 주면서도 D이 동일한 업무량을 수행하기로 하고 월 급여를 감액하지 않았고, 실제로 D은 이 사건 병원의 외부에서도 원격으로 판독업무를 수행하였다. 원고들은 D의 편의를 위하여 D의 위와 같은 요청을 들어주게 된 것으로 보이고, 이로 인하여 방사선영상진단료 부당청구 및 특수의료장비 운영기준 위반의 문제가 발생한다는 사실을 알았다면 D에 대한 월 급여액이 동일하여 이 사건 병원의 지출이 감소하지도 않는데 D의 근무일수 등을 변경하여 주지 않았을 것으로 보인다.
원고 A은 2017. 8. 16. 수원지방검찰청 안산지청 소속 검사로부터 '매주 월, 수, 금요일 하루 7시간, 주 21시간만을 비상근으로 근무한 영상의학과 전문의 D이 마치 전속·상근으로 이 사건 병원에 근무한 것처럼 MRI, Full PACS, 판독가산금 등 비용을 보험사에 청구하고, F 등 11개 보험사로부터 합계 795,537,801원을 지급받아 편취하였다'는 혐의사실에 대하여 '편취의 고의가 있었음을 인정할 증거가 없다'는 이유로 혐의없음(증거불충분) 처분을 받았다.
이 사건 각 환수처분
한정된 재원으로 보험급여, 의료급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는 국민건강보험법, 의료급여법의 입법 취지, ② 구 국민건강보험법 제57조 제1항의 문언('공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.') 및 구 의료급여법 제23조 제1항의 문언('시장·군수·구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다.'), ③ 위 각 조항에 따른 징수는 원래 지급받을 수 없는 요양급여비용이나 의료급여비용을 부당한 방법으로 받아간 사람에게 제재를 가하기 위한 목적에서 내려지는 처분이 아니라, 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적에서 내려지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처분인 점 등을 종합하여 보면, 구 국민건강보험법 제57조 제1항 및 의료급여법 제23조 제1항에 근거한 징수 처분은 재량행위가 아니라 기속행위라고 보아야 한다. 따라서 위 각 조항에 따른 환수처분이 재량행위임을 전제로 하는 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.
소결론
이 사건 각 처분 중 이 사건 각 업무정지처분은 재량권 일탈·남용으로 위법하고, 이 사건 각 환수처분은 적법하다.
결론
그렇다면, 원고들의 이 사건 청구 중 피고 보건복지부장관에 대한 이 사건 각 업무정지처분 취소 청구는 이유 있으므로 각 인용하고, 피고 국민건강보험공단, 안산시장에 대한 청구는 이유 없으므로 각 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 홍순욱(재판장) 김언지 이원재
각주1) [별지] 원고들은 청구취지 및 청구원인 변경신청서에서 '2018. 3. 22.'로 기재하였으나, 기록상 2018. 4. 3.임이 명백하다.
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.