서울행정법원 2022. 4. 22. 선고 2021구합63075 판결

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을가 제1 내지 4호증, 을나 제1호증의 각 기재(각 가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다. 이하 같다), 변론 전체의 취지

월평균 부당금액이 4,157,907원, 부당비율이 0.66%인 경우 업무정지기간이 25일에 해당함에도, 피고들은 이를 30일에 해당하는 것으로 잘못 산정한 후 이를 기초로 과징금 액수를 정하였다. 또한 피고 장관은, 간호인력 산정기준 준수 여부의 판정 방식이 당초 매월 15일 기준 재직 중인 간호사의 수를 기준으로 판단하는 방식에서 2019. 10. 1.경부터는 분기별 평균 재직일수를 기준으로 판단하는 방식으로 변경되었으므로 「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」 고시(이하 ‘감면기준 고시’라 한다) 제2조 제1항 제3호에 따라 부당금액을 감경하였어야 할 것인데도 이를 적용하지 않았다. 위와 같은 사정들에 비추어, 이 사건 부과처분은 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다.

별지 기재와 같다.

㈎ 피고 장관은 보건복지부 소속 공무원(G, H)과 함께 심평원 및 피고 공단 소속 직원들(I, J, K, L, M, N)을 조사자로 지정하여 이 사건 병원의 건강보험 및 의료급여에 관한 제반 사항을 조사하도록 명령하였고, 그에 따라 심평원과 피고 공단 소속 직원들이 이 사건 병원에 대하여 이 사건 현지조사를 실시하였다.

㈏ 이 사건 현지조사 중 검사료 거짓청구 및 간호전담인력 산정기준 위반 건이 발견되었고, 이에 현지조사반은 조사대상기간의 연장을 위해 피고 장관에게 지휘를 요구하였으며, 피고 장관은 현지조사반으로부터 위와 같은 내용을 보고받은 뒤 그에 대한 지휘·감독권을 행사해 이 사건 병원에 대한 조사대상기간을 연장하는 명령을 하였다.

㈐ 그렇다면 심평원 및 피고 공단 소속 직원들은 이 사건 현지조사의 권한을 가지고 있는 피고 장관의 명령에 의하여 공무를 수행하는 지위에 있는 자 내지 그 명령을 받은 보건복지부 소속 공무원을 보조하는 자에 해당하므로, 이 사건 현지조사 당시 보건복지부 소속 공무원이 이 사건 병원을 직접 방문한 적이 없다고 하더라도 이 사건 현지조사가 권한 없는 자에 의해 행해진 것으로 평가할 수는 없다.

행정조사기본법 제15조 제1항 본문에는 “정기조사 또는 수시조사를 실시한 행정기관의 장은 동일한 사안에 대하여 동일한 조사대상자를 재조사하여서는 아니 된다.”라고 규정되어 있다. 원고들은 2018. 3. 8.자 조사명령(을가 제2호증)에 의한 현지조사와 2018. 3. 13.자 조사명령(을가 제4호증)에 의한 현지조사가 서로 별개의 현지조사라는 전제에서 위 각 조사가 동일한 사안에 대하여 동일한 조사대상자를 재조사하는 것에 해당한다고 주장하나, 2018. 3. 13.자 조사명령은 2018. 3. 8.자 조사명령에 의해 개시된 현지조사의 조사대상기간을 보건복지부 내부 현지조사지침에 따라 적법하게 연장한 것이었고, 그 결과 위 각 조사명령에 의해 이 사건 현지조사라는 하나의 현지조사만이 이루어졌을 따름이다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.

㈎ 원고 A은 이 사건 현지조사 시 아래와 같은 내용과 함께 214명의 입원환자와 126명의 외래환자별 수진자명, 주민등록번호, 진료개시일자, 청구코드 및 그 명칭,단가 등이 세세하게 기재된 ‘미실시 검사료 거짓청구자 명단’이 별지로 첨부된 확인서에 이를 인정하는 취지로 서명·날인하였다.

㈏ 위 확인서에 기재된 O에 대한 요양급여명세서와 수탁검사결과지를 상호 대조하여 보면, 원고들은 O에 대한 외래진료를 하면서 실제로는 6개 항목에 대하여만 수탁검사를 실시하였음에도 7개 항목에 대하여 검사를 실시한 것처럼 요양급여비용을 청구·수령한 사실이 확인된다.

㈐ 이 사건 병원 소속 임상병리사 P은 이 사건 현지조사 시 아래와 같은 내용의 확인서를 자필로 작성하여 제출하였다.

[인정근거] 갑 제10호증, 을가 제5, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

㈎ 앞서 인정한 사실과 을가 제16, 17호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 통해 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 아래 ㈐항에서 보는 것처럼 검사료 거짓청구로 볼 수 없는 일부 청구 부분을 제외하고는 원고들이 환자들에 대해 실제로 실시하지 않은 검사를 실시한 것처럼 검사료를 부풀려 요양급여비용을 청구한 사실을 인정할 수 있고, 갑 제11, 14, 18호증의 각 기재만으로는 위 인정에 방해가 되지 아니한다.

㈏ 원고들은 자신들이 ‘속임수’로 요양급여비용을 청구·수령한 것이 아니라고 주장하기도 한다. 그러나 이 사건 각 처분의 근거가 된 국민건강보험법 제57조 제1항과 제98조 제1항 제1호, 제99조 제1항은 공히 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여비용을 청구·수령한 경우를 부당이득 징수 또는 업무정지에 갈음한 과징금 부과대상으로 삼고 있는바, 피고들은 이 사건 각 처분을 하면서 검사료 거짓청구 부분이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 의해 요양급여비용을 청구·수령한 경우에 해당한다고 본 것일 뿐, 원고들의 행위가 그중 ‘속임수’에 해당한다고 단정적으로 판단한 것은 아니다. 더욱이 ‘속임수’와 ‘그 밖의 부당한 방법’을 구별할 실익은, 국민건강보험법 제100조 제1항에 따른 공표처분의 대상이 되는지 여부, 구 국민건강보험법 시행령 [별표 5] 4.에 의한 감경대상에서 제외되는지 여부 등에서 양자가 달리 취급된다는 점에 있으나, 이 사건 각 처분 자체는 위 공표처분과 직접 관련이 없을 뿐만 아니라 원고들이 이 사건에서 위 [별표 5] 규정에 따른 감경이 이루어져야 한다고 주장하는 것도 아니어서, 이 부분 주장에 별다른 실익이 있는 것도 아니다. 다만, 원고들의 주장을 피고 장관이 이 부분을 ‘거짓청구’라고 인정한 것 자체를 다투는 취지로 보더라도, 여기서 말하는 거짓청구는 ‘요양기관이 요양급여를 실제 제공하지 않았음에도 제공한 것처럼 청구하였다’는 것을 의미할 뿐 거짓청구에 대한 고의를 전제로 하는 개념이 아니므로, 피고들이 이 부분을 거짓청구로 인정한 것이 잘못이라고 볼 수도 없을 따름이다.

㈐ 다만, 원고들이 지적한 F 환자 외 12건에 대한 검사료에 관하여 보건대, 갑 제11, 15호증, 을가 제13호증의 각 기재에 의하면, 아래 표 기재와 같이 F 환자 외 12명에 대한 14건의 검사료 부분(원고들은 환자 12명에 대한 13건의 검사료 청구가 거짓청구가 아니라고 주장하였는데, 피고 장관의 2022. 3. 29.자 준비서면에 의하면, 원고들이 주장한 환자들 외에 Q 환자의 검사 1건도 거짓청구에 해당하지 않음이 확인된다)은 실제로 검사가 실시된 사실을 인정할 수 있으므로, 총 14건의 검사료 합계 340,901원은 거짓청구로 볼 수 없다.

㈑ 따라서 원고들의 검사료 거짓청구 관련 처분 사유 부존재 주장 중 위 F 환자 외 13건에 대한 검사료 합계 340,901원에 관한 부분은 이유 있고, 나머지 부분은 이유 없다.

㈎ 국민건강보험법 제41조 제2, 3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2, 5항의 위임에 따라 제정된 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및급여 상대가치점수」 제1편 제2부 ‘행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침’ 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 마.항 및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(이하 ‘이 사건 고시’라 한다)」을 근거로 시행되는 ‘간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제’는 적정 수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료 시 간호서비스의 질이 저하되는 현상을 해소하기 위해 간호인력 확보수준에 따라 입원환자 간호관리료를 차등 책정하여 지급하는 제도이다. 이에 따르면, 차등제 등급은 일반병동의 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사 수(후술하는 고시 개정으로 일부 요양기관에 대해서는 환자 수 대비 간호사 수를 기준으로)에 따라 간호인력 확보수준을 1등급 내지 7등급으로 구분하게 되고, 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 일반병상은 요양기관현황 통보 시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 「건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1항 기본진료료 [산정지침] 2. 라. (2)항에 의한 일반병동의 병상을 말한다. 또한 이 사건 고시 중 ‘간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준’에 의하면, 차등적용대상인 간호인력은 입원환자를 상대로 간호업무를 전담하는 간호사를 의미하고, 병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견 근무하는 간호인력, 특수병상 중 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실에서 근무하는 간호인력, 외래 근무자와 분만휴가자 등은 제외된다.

㈏ 이 사건 고시는 당초 요양기관의 소재 지역과 관계없이 전국의 요양기관에 대하여 모두 ‘병상 수 대 간호사 수의 비’로 간호인력 확보수준을 평가하도록 되어 있었으나, 2018. 3. 9. 개정되면서 ‘서울특별시, 광역시 구지역, 경기도의 구가 있는 시’를 제외한 지역에 있는 요양기관으로서 보건복지부와 그 소속기관 직제, 국민건강보험법 등의 법령에 근거하여 설립된 일부 요양기관에 대해서는 간호인력 확보수준 평가기준을 ‘환자 수 대 간호사 수의 비’로 변경되었고, 2019. 8. 5. 보건복지부고시 제2019-177호로 개정(이하 ‘이 사건 개정’이라 하고 이 개정을 기준으로 각각 ‘개정 전 고시’ 또는 ‘개정 후 고시’로 구별한다)되면서는 서울특별시를 제외한 지역에 소재한 요양기관에 대해서 ‘환자 수 대 간호사 수의 비’에 따라 간호인력 확보수준을 평가하는 것으로 다시 변경되었다. 즉, 광주광역시 북구에 위치한 이 사건 병원은 조사대상기간 개정 전 고시 내용에 따라 ‘병상 수 대 간호사 수의 비’에 따라 간호인력 확보수준을 평가받았으나 2019. 8. 5. 이 사건 개정 이후에는 ‘환자 수 대 간호사 수의 비’에 따라 확보수준을 평가받게 되었다.

그리고 한편, 심평원은 간호인력 확보수준 평가를 위한 ‘간호사 수’를 산정함에 있어, 이 사건 개정 전까지는 매월 15일 기준 재직 간호사의 수를 기준으로 산정하였으나, 이 사건 개정 시 ‘적용 간호사 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 간호사별 재직일수의 합을 해당 분기일수로 나누어 적용한다’는 규정이 신설된 후로는 전분기 평균 재직일수를 기준으로 산정하게 되었다.

㈎ 원고들이 조사대상기간 피고 공단에 입원환자 간호관리료 명목의 요양급여비용을 청구하면서 신고한 일반병동 입원환자 전담 간호인력 중 이 사건에서 문제가 되는 AC 외 8인에 관한 신고내역은 아래 표 기재와 같은바, 원고들은 화상치료실 소속 간호사들을 모두 입원환자 전담 간호인력으로 신고하였다.

㈏ 조사대상기간 이 사건 병원 5층에는 화상환자 입원병동과 함께 화상치료실이 위치해 있었고, 화상치료실에는 치료용 철제 침대와 화상치료(특히 드레싱)에 필요한 의료기구 등이 갖추어져 있었다.

㈐ 원고 A과 이 사건 병원 소속 간호사들은 이 사건 현지조사 시 다음과 같이 진술하였다.

㈑ 피고 장관은 이 사건 현지조사 결과를 기초로 AC 외 8인의 실제 근무기간 및 근무형태를 아래 [표 1]과 같이 인정하고, 여기에 조사대상기간 시행되던 개정 전 고시를 적용해 이 사건 병원의 실제 간호관리료 등급을 [표 2]와 같이 판정하였다.

(표 삽입을 위한 여백)

[표 1]

2015. 10. 15.∼2015. 10. 18. 근무하지 않음

AJ

2015. 10. 19.∼2015. 10. 22. 병동 근무

2015. 12. 2.∼2015. 12. 10. 병동 근무

AK

2015. 12. 11.∼2015. 12. 16. 근무하지 않음

[인정근거] 갑 제26호증, 을가 제5, 9호증의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지

앞서 인정한 사실과 변론 전체의 취지를 통해 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고들이 간호관리료 차등제에 따라 요양급여비용을 청구하면서 이 사건 병원 소속 간호사들인 AC 외 8인의 근무 여부나 입원병동 전담 여부에 관하여 실제와 달리 신고하고, 그에 따라 간호관리료 명목의 요양급여비용 합계 109,528,480원을 부당하게 청구·수령하였다고 봄이 타당하다. 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다.

㈎ 원고 A은 이 사건 현지조사 시 이 부분 처분 사유를 자인하는 취지가 가재된 확인서에 서명·날인한 바 있는데, 앞서 살펴본 바와 같이 위 확인서가 위 원고의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없다. 오히려 간호과장 AL, 수간호사 AM, 간호사 AC, AD, AE이 이 사건 현지조사에서 작성하여 제출한 각 확인서 또는 조사 담당자와의 전화통화에서 한 진술은 이 부분 처분 사유에 부합하는 것이어서 위 원고의 확인서의 증명력을 뒷받침한다[원고들이 제출한 AL, AM 작성 각 진술서(갑 제18호증의 2, 3)의 기재 내용이 이 사건 현지조사 시 한 당초 진술 내용과 배치되기는 하나, 그들은 여전히 이 사건 병원에 근무하고 있는 자들로서 원고들을 위해 허위로 진술할 동기가 충분하다는 점에서 위 각 진술서의 기재 내용을 그대로 믿기 어렵다. 또한 원고들은 심평원 소속 J에게 조사권한이 없고 그가 AC, AD, AE에게 전화를 건 시각이 심야인 점 등을 이유로 위 AC 등이 한 전화 진술이 증거로서의 가치가 없다는 취지로 주장하기도 하나, J이 피고 장관의 명령을 받아 공무를 수행하거나 그 공무 수행을 보조하는 자의 지위에 있어 그가 한 현지조사가 권한 없는 자에 의한 현지조사가 아님은 앞서 이미 살펴본 바와 같고, AC 등과의 전화통화가 심야에 이루어진 사정만으로 다른 특별한 사정이 없음에도 그 전화통화에서 한 진술의 증명력을 낮게 평가할 수는 없다].

㈏ 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등제의 본래 취지 등에 비추어, ‘입원환자 간호업무를 전담하는 간호인력’에 해당하는지는 직책이나 형식적인 근로계약서 내용에 의존할 것이 아니라 당해 인력이 병원 내에서 실질적으로 어떤 업무를 담당하고 있는지에 따라 판단하여야 한다. 이에 이 사건 고시도 입원병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력의 경우 산정대상에서 제외한다고 명시적으로 규정하고 있고, 나아가 간호사가 간호업무를 전담하더라도 그 전담하는 간호업무가 일반 병상과 특수병상을 순환하거나 파견 근무하는 형태로 이루어지는 경우는 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사의 산정대상에서 제외한다고 규정하고 있다. 여기에 ‘전담’의 문언적 의미까지 보태어 보면, 간호사가 입원환자의 간호업무를 수행하였다고 하더라도 그와 더불어 외래환자에 대한 진료 보조업무 등을 병행하였다거나 입원환자만을 간호하는 입원병동이 아니라 외래환자에 대한 치료업무까지도 함께 수행하는 특수진료실에 근무한 경우에는 이 사건 고시에서 말하는 입원환자 전담 간호인력에 포함되지 않는다고 봄이 타당하다.

㈐ 앞서 본 바와 같이 이 사건 병원의 화상치료실이 화상환자 입원병동에 있고 그곳에서 주로 입원환자들을 대상으로 한 드레싱 등 치료행위가 이루어진 것으로 보이기는 하나, 그와 아울러 응급실 내원 환자나 외래환자에 대한 치료행위도 통상적으로 이루어진 것으로 보이는 이상, 화상치료실 소속 간호사(AC, AD)가 입원환자를 전담하여 간호하였다고 평가하기는 어렵다. 또한 앞서 본 AL 등 이 사건 병원 관계자들의 각 진술에 의하면, AE, AF의 경우에는 원고들이 신고한 기간 중 일부 기간 병동이 아닌 응급실에 근무하였고, AG, AH, AI, AJ의 경우에는 실제로는 간호인력 산정기준일인 15일 이후에 입사하였음에도 그 전에 입사한 것처럼, AK의 경우에는 반대로 실제로는 15일 이전에 퇴사하였음에도 그 후에 퇴사한 것처럼 각 신고하였음이 인정된다. 이에 대하여 원고들은 위 각 간호사들이 입사 또는 퇴사 전 연차를 쓰고 출근하지 않은 사정이 고려되어야 한다고 주장하나, 앞서 본 관계자들의 진술에도 불구하고 위 주장을 뒷받침할 만한 객관적인 자료가 없으므로(근로기준법 제60조 제2항은 ‘사용자는 계속하여 근로한 기간이 1년 미만인 근로자에게 1개월 개근 시 1일의 유급휴가를 주어야 한다’고 규정하고 있는바, 원고들이 위 규정에도 불구하고 아직 출근조차 하지 않은 간호사들에게 미리 유급휴가를 부여하였다는 것은 좀처럼 믿기 어렵다), 그와 같은 주장은 받아들일 수 없다.

앞서 본 바와 같이 이 사건 각 처분의 근거가 된 부당금액 124,737,210원 중 검사료 거짓청구 금액의 일부인 340,901원에 대하여는 처분 사유가 인정되지 아니하므로, 처분 사유가 인정되는 총 부당금액은 124,397,119원(=124,737,210원 – 340,901원)이 된다.

국민건강보험법 제99조 제1항, 제98조 제1항 제1호는 요양기관이 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 부당하게 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과할 수 있는 것으로 규정하고 있고, 구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5]는 업무정지처분 및 과징금 부과의 기준을 정하고 있다. 위 규정 내용에 비추어 볼 때, 위 업무정지처분은 행정청에 처분 여부 및 정도에 관하여 재량이 인정되는 재량행위라고 봄이 타당하다.

또한 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수 역시, 문언상 일부 징수가 충분히 가능한 점, 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정의 건정성을 확보하고자 하는 위 조항의 입법 취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때 행정청의 재량이 인정되는 재량행위라고 봄이 타당하다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결, 대법원 2020. 6. 11. 선고 2016두52897 판결 등 참조).

앞서 본 바와 같이 원고들의 총 부당금액은 124,397,119원이고, 구 국민건강보험법 시행령 [별표 5]에 따르면 아래 표와 같이 업무정지기간은 30일, 과징금의 최고한도는 총 부당금액의 3배인 373,191,357원(=124,397,119원×3)이 되는바, 이 사건 부과처분은 과징금 액수의 최고한도를 초과하여 재량권을 일탈․남용한 것으로 위법하다.

(표 삽입을 위한 여백)

그렇다면 원고들의 피고들에 대한 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 이주영(재판장) 윤민수 박정미