주문
원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
처분의 경위
원고의 업무상 재해 및 요양
원고는 주식회사 B 소속 근로자였던 사람이다.
원고는 2001. 5. 7. 발생한 업무상 재해로 '제6-7번 흉부 압박분쇄골절, 척수신경손상, 외상성 다발성 측만증, 좌측 대퇴골 간부 골절, 신경인성 방광, 이소성 골화증, 척수 공동증, 발기부전, 보통건설, 간질중첩, 폐렴, 무기폐, 적응장애(이하 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다)를 승인받아 2001. 5. 7.부터 2022. 9. 30.까지(입원 952일, 통원6,865일) 요양하였고, 2011. 11. 29. 단락술 또는 측로조성술 - 척수내낭종 또는 척수공동과 타부위간, 2011. 11. 30. 관혈적 기관절개술 등을 각 시행받았다.
원고의 진료계획서 제출 및 피고의 불승인 결정
원고는 2022. 12. 28. 주치의로부터 받은 아래 소견에 따라 같은 날 피고에게 2023. 2. 1. ~ 2024. 1. 31. 동안 통원치료를 내용으로 하는 진료계획서(이하 '이 사건 진료계획'이라 한다)를 제출하였다.
피고는 2022. 12. 30. '증상고정 상태로 2023. 1. 31.까지 요양 후 치료 종결하는 것이 타당하다'는 기존 피고 자문의사회의의 심의결과 등을 이유로 이 사건 진료계획에 대한 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였고, 원고는 2023. 3. 20. 이 사건 소를 제기하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5 내지 6, 12호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기 재, 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 적법 여부
원고의 주장
원고는 이 사건 상병으로 21년 동안 의료기관에서 입·통원 치료를 받으면서 양쪽 상지 근력약화 및 척추측만증 악화로 인한 호흡부전, 척추손상으로 인한 저나트륨 혈증, 대소변 장애로 인한 욕창 발생, 요로감염 등 증세를 겪었다. 현재도 이 사건 상병으로 인한 후유증이 잔존하여 원고는 재활치료 및 약물치료를 받을 필요가 있다. 따라서 원고에게 이 사건 상병으로 인한 증상이 고정되어 치료가 더 이상 필요하지 않다고 판단한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
관련 법령 : 별지 기재와 같다.
관련 법리
산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
한편 산재보험법 제47조에 의하면, 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상·질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령이 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 하고(제1항), 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있다(제2항). 그 위임에 따른 산재보험법 시행령 제41조에 의하면, 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있고(제1항), 법 제47조 제2항에서 규정한 '대통령령으로 정하는 필요한 조치'에는 '치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축(1호)', '입원 · 통원 등 치료방법의 변경(2호)', '법 제48조 제1항에 따른 산재보험 의료기관의 변경(3호)', '그 밖의 진료계획 변경(4호)' 등이 있다. 또한 산재보험법 제51조 제1항은 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제77조 제1항은 피고는 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 사람 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 사람에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 산재보험법 제57조 제1항은 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급하도록 규정하고 있다.
위 각 규정들의 내용, 체계적 관련성 및 입법취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산재보험법이 규정한 치료의 종결 또는 진료계획불승인의 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(같은 취지의 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
한편 행정소송에서 행정처분의 위법 여부는 행정처분이 있을 때의 법령과 사실상태를 기준으로 하여 판단하여야 하고, 처분 후 법령의 개폐나 사실상태의 변동에 의하여 영향을 받지 않는다(대법원 2007. 5. 11. 선고 2007두1811 판결, 대법원 2018. 6.28. 선고 2015두58195 판결 등 참조).
구체적인 판단
살피건대, 앞서 든 증거, 갑 제14, 15호증, 을 제5 내지 8호증의 각 기재, 경찰대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 회신 결과, C병원장에 대한 신체감정촉탁 회신 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실들 또는 사정들을 위 법리 및 관련 규정에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병으로 인한 증상은 이미 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지만을 위한 치료만이 필요한 상태였다고 보는 것이 타당하다. 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
원고는 이 사건 상병에 대하여 2001. 5. 7.부터 2023. 1. 31.까지 산재보험 요양기관에 입원 내지 통원하면서 지속적으로 치료를 받아 왔고, 2011. 11.경 척수공동증 치료목적으로 단락술을 시행한 뒤에도 약 12년 동안 치료를 받아왔다.
원고에 대하여 신체감정을 시행한 신경외과 전문의나, 원고의 진료기록을 감정하였던 신경외과 전문의의 경우 이 사건 상병으로 인한 급성기 치료 및 현재 상태를 호전시키기 위한 적극적인 신경외과적 치료는 종결되었다고 판단되고, 호전시키기 위한 치료보다는 악화를 방지하기 위한 치료 및 이 사건 상병과 연관하여 발생하는 예측할 수 없는 의학적 악화에 대한 대증적 치료가 필요할 것으로 예상하여, 이 사건 상병으로 인한 원고의 증상이 고정상태라고 판단하였다.
원고의 주치의는 '이 사건 상병 이후 발생되는 여러 합병증으로 지속적인 약물치료 뿐만 아니라 추적관리를 통해 추후 입원치료 뿐만 아니라 수술적 치료 등도 매우높은 상태이다'라고 하면서 요양기간 연장의 필요성을 위한 원고의 주장에 부합하는 취지의 소견을 제시하고 있다. 그러나 증상의 호전이 아니라 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 남았다면, 증상이 고정된 상태로 보아야 함은 앞서 본 바와 같다. 원고의 합병증과 관련해서는 합병증 예방규정 [별표 1] 6. 신경계통의 기능 또는 정신기능장해에 따른 예방관리에 정한 조치를 신청할 수 있으며, 실제로 합병증이 발생하여 합병증의 호전을 위한 치료가 필요하거나 승인상병으로 인한 증상 악화로 위급 상황이 발생하는 경우 재요양을 신청하는 것이 타당하다.
결론
따라서 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 신세아
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.