서울행정법원 2025. 6. 11. 선고 2023구단8549 판결

[인정근거] 갑 제1 내지 5, 16, 22, 23, 35, 42, 44, 45, 48, 83호증, 을 제1 내지 3, 6,9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같음)의 각 기재, 변론 전체의 취지

❶ 선행 행정소송에서 이 사건 상병을 업무상 재해로 인정받았으므로 원고의 요양비 청구를 거부하는 피고의 처분은 선행 판결의 기판력에 반한다. ❷ 이 사건 상병은 완치된 사실이 없고 현재도 진행 중이고, 증상이 심화되었으므로 재요양 불승인 처분도 위법하다.

별지1. 관계 법령 기재와 같다.

[인정근거] 갑 제44호증, 을 제1호증의 각 기재, 경북대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지

산재보험법상 요양급여를 받으려면 신청 상병을 업무상 재해로 인정받아야 하고, 그 상병의 치료 등을 위한 요양기간 역시 승인받아야 한다. 건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 비급여 항목은 산재보험법상 요양급여 범위에 해당하지 않는다.

이 사건 상병에 대한 요양 승인기간은 2019. 9. 3. ~ 2020. 7. 29.이다. 원고는 요양기간 연장을 신청하지 않았고, 피고도 승인기간 이후의 기간에 대한 요양을 승인한 사실이 없다. 요양 승인기간 외, 비급여 항목에 대한 요양비 부지급은 적법하다.

재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 인정된다.

산재보험법 제5조 4호는 '치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있다. 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산재보험법에 규정된 치료종결 사유에 해당한다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조).

처분의 경위 및 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정을 고려하면, 이 사건 상병에 대한 치료종결 사유가 인정되고, 재요양도 인정될 수 없다. 이 사건 처분은 적법하다.

❶ 이 사건 상병(적응장애)은 통상 스트레스 요인이 종료되고 6개월 내에 소실된다. 적응장애의 정의나 일반적인 치료 경과 등에 비춰보면, 피고가 결정한 요양기간(2019. 9. 3.~2020. 7. 29.)은 적절하고 충분하다.

❷ 원고가 현재 보이고 있는 여러 증상은 이 사건 상병으로 인한 것이라기 보다는 원고의 개인적 취약성, 즉 만성적인 성격장애로 인한 것이다.

❸ 원고의 성격장애로 인해 추가적인 치료의 효과도 기대하기 어렵다. 산재보험법상 치료종결 사유에 해당한다.

❹ 이 사건 상병의 재발 또는 악화로 인하여 원고의 현재 증상이 나타난 것이 아니어서 재요양 사유에도 해당하지 않는다.

원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 공현진