주문
피고가 2023. 9. 8. 원고에게 한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다.
소송비용은 피고가 부담한다.
이유
처분의 경위
원고(B생)는 약 10년 8개월 동안 여러 건설현장에서 배관공으로 종사한 사람으로서, 2019. 5. 3. C병원에서 '우측 견관절 회전근개 건병증, 우측 견관절 회전근개 부분파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 등을 진단받고, 피고에게 요양급여 신청을 하여 2021. 8. 18. 피고로부터 요양 기간을 2019. 5. 3.부터 2021. 3. 31.까지로 하여 이 사건 상병을 업무상 질병으로 승인받았다.
원고는 2022. 6. 9. 피고에게 요양 기간을 2021. 4. 1.부터 2022. 7. 31.까지(통원70주)로 하는 진료계획의 승인을 신청하였으나, 피고는 2022. 7. 6. 원고에게 '증세 고정으로 2021. 11. 16. 이후 치료종결 요한다'는 이유로 요양 기간을 2021. 4. 1.부터 2021. 11. 16.까지로 하는 진료계획 단축승인을 하였다.
원고는 2022. 8.경 피고에게 이 사건 상병에 관하여 재요양 신청을 하여 2022. 10. 14. 피고로부터 요양 기간을 2022. 7. 5.부터 2023. 3. 8.까지로 하여 재요양 승인을 받았고, 2022. 12. 7. D병원에서 '우측 견봉하감압술, 이두박근 건고정술' 등을 받았다. 라. 원고는 2023. 8. 28. 피고에게 2022. 7. 5.부터 2022. 12. 5.까지 총 154일에 대한 휴업급여 청구(이하 '이 사건 청구'라 한다)를 하였으나, 피고는 2023. 9. 8. 원고에게 통원 진료일 5일(2022. 7. 5., 2022. 8. 16., 2022. 9. 13., 2022. 10. 25. 및 2022. 11.14.)에 대한 휴업급여 366,400원을 지급하고 나머지 기간에 대한 휴업급여를 지급하지 아니하는 휴업급여 일부 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
원고는 이 사건 처분에 불복하여 2023. 11. 6. 피고에게 심사청구를 하였으나, 2024.1. 9. '2022. 12. 7. 수술 전 상병 상태 및 의무기록으로 보아 우측 어깨관절에 통증 등 일부 불편함이 있을 수는 있으나 취업이 불가능한 정도의 신체적 제약 상태는 아닌 것 으로 판단되고, 재요양을 위한 적극적인 치료 전 사전검사를 위하여 진료받은 내역이므로 실 통원일 외 모든 기간을 요양 기간으로 인정하기 어렵다'는 이유로 기각되었다.
한편 원고는 2023. 7. 19. 피고에게 2022. 1. 11.부터 2022. 6. 28.까지의 D병원 외래 진료비를 요양비로 청구하였으나, 피고는 2023. 8. 3. 원고에게 '최초 요양 종결 이후(2021. 11. 17.)부터 재요양 시작 전(2022. 7. 4.) 기간의 이종요양비 지급은 타당하지 않다'는 이유로 요양비 부지급 처분을 하였다.
원고는 위 처분에 불복하여 서울행정법원 2024구단3893호로 요양비 및 휴업급여 부 지급처분취소의 소를 제기하여 2025. 4. 23. 위 법원으로부터 '2021. 11. 16. 기준으로 이 사건 상병이 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태였다고 볼 수 없다'는 이유로 원고 전부 승소판결을 선고받았고, 피고가 위 판결에 불복하여 서울고등법원 2025누6829호로 항소를 제기하여 현재 항소심 소송 계속 중이다(이하 ' 관련 행정소송'이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 8, 10 내지 13호증, 을 제2, 3, 5, 6호증의 각 기재, 이 법원에 현저한 사실, 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 위법 여부
원고 주장의 요지
이 사건 상병으로 인한 통증의 정도, 이 사건 상병에 대한 치료 경과, 주치의의 의학적 소견 등을 고려하면, 원고는 2022. 7. 5.부터 2022. 12. 5.까지 요양으로 인하여 취업하지 못하였으므로, 실 통원일 외 기간에 대하여도 휴업급여가 지급되어야 한다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
판단
관련 법리
산업재해보상보험법 제52조 본문은 '휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다'고 규정하고 있다.
여기서 '요양으로 취업하지 못한 기간'은 근로자가 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미한다. 따라서 근로자가 의료기관에서 업무상 부상 또는 질병으로 치료받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조). 한편 업무상 부상 또는 질병의 정도, 업무상 부상 또는 질병의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 아니하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다(대법원 2001.5. 8. 선고 2000두10601 판결 참조).
구체적 판단
앞서 든 증거들과 갑 제14호증, 을 제4호증의 각 기재 및 이 법원의 E병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나알 수 있는 아래와 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고는 2022. 7. 5.부터 2022. 12. 5.까지 기간 중 실 통원일 외 기간에도 이 사건 상병에 따른 요양으로 인하여 취업을 하지 못하였다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
원고는 2022. 7. 5.부터 2022. 12. 5.까지 기간 중 약 한 달 간격으로 5회(2022. 7. 5., 2022. 8. 16., 2022. 9. 13., 2022. 10. 25. 및 2022. 11. 14.)에 걸쳐서 D병원 정형외과에 내원하여 정기적으로 통원치료를 받았고, 위 통원일 중 2022. 7. 5.과 2022. 9. 13. 및 2022. 10. 25.에는 조인스(Joins), 아로베스트(Arobest), 펠루비(Pelubi) 등의 약물을 처방받은 내역도 확인된다.
또한 원고는 이 사건 청구의 휴업급여 청구 기간의 종기(2022. 12. 5.) 다음날인 2022. 12. 6. D병원에 입원한 다음 2022. 12. 7. 같은 병원에서 '우측 견봉하감압술, 이 두박근 건고정술' 등을 받았고, 이에 피고는 2022. 12. 6.부터 2023. 8. 31.까지 원고의 취업치료가 불가능하다고 보아 원고에게 위 기간에 대한 휴업급여를 전액 지급하였다.
D병원 의무기록(을 제4호증)에는 다음 표 기재와 같이 2020. 3. 16.부터 2022. 9. 13.까지 기간에 대한 원고의 pain VAS(Visual Analogue Scale) 수치가 대부분'5'라고 기재되어 있고, 원고의 pain VAS 수치가 2022. 5. 23. '0'에서 2022. 7. 5. '5'로 증가한 후 2022. 9. 13. '5'로 유지되는 양상이 관찰되며, 원고가 통증을 호소하는 내용도 자주 발견된다. pain VAS 수치는 환자가 느끼는 통증의 강도를 환자의 주관적인 진술을 통해 표현하는 것으로 일정한 한계가 존재하지만, 이러한 pain VAS 수치나 의무기록의 기재 내용이 과장되었다거나 허위라고 의심할 만한 뚜렷한 자료를 발견하기 어렵다.
이 법원 진료기록 감정의(정형외과, 이하 '이 사건 감정의'라 한다)는 '2022.5. 23. 내원 당시 pain VAS가 0이었으나 2022. 7. 5. 경과기록지상 pain VAS가 5로 증가하였고 아파서 힘을 못 주기 때문에 많이 불편하고 힘을 주면 찌릿한 통증이 지속된다는 등의 기록이 확인되고 있으며 회전근개 파열 진단 관련 신체 진찰에서도 양성 소견이 확인되고 통증의 악화로 인한 수술적 치료를 계획하였던 것으로 판단되므로, 원고는 이 사건 청구의 휴업급여 청구 기간 동안 어떤 노동에도 종사하지 못할 만큼 근로 능력이 상실된 상태였다고 사료된다'는 의학적 소견을 분명하게 제시하였고, 위 감정의가 의무기록상 pain VAS 수치, 이학적 검사를 통한 신체 진찰 결과, 영상학적 검사 결과 등을 종합하여 도출한 것으로 이해되는 이러한 의학적 소견이 경험칙에 반하거나 합리적이지 않다는 등 이를 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다.
원고의 주치의(D병원 정형외과)도 2022. 8. 16. 작성한 '산업재해보상보험 재요양 소견서'(갑 제6호증)에 '통원 예상기간 2022. 5. 3.부터 2023. 3. 8.까지 취업치료 불가능하다'고 기재하였다.
피고는 원고의 증상이 2021. 11. 16. 고정되었으므로 원고가 2022. 7. 5.부터 2022. 12. 5.까지 기간에 이 사건 상병을 호전시키기 위한 적극적인 치료를 받았다고 볼 수 없어 위 기간을 요양 기간으로 인정할 수 없고 그에 따라 위 기간에 대한 휴업급여도 지급될 수 없다고 주장하나, ① 관련 행정소송 진료기록 감정의(F병원 정형외과)는 '원고가 2022. 1. 11.부터 2023. 6. 5.까지 외래, 입원 및 수술 등의 치료를 시행한 기록들이 확인되는바, 원고가 2021. 11. 16. 이후 증상의 개선을 위한 치료를 계속받은 것으로 볼 수 있다. 2021. 11. 16. 당시 원고의 증상이 고정되지 아니하여 증상이 개선을 위한 보다 적극적인 치료가 필요한 상태였을 가능성이 있다'는 의학적 소견을밝혔고, 이 사건 감정의도 '통증의 악화로 인한 수술적 치료를 계획하였던 것으로 판단되어 2022. 7. 5.부터 2022. 12. 5.까지 기간은 수술을 위한 준비 시기로 볼 수 있다'는 의학적 소견을 제시하여 위 감정의들의 의학적 소견이 서로 공통되는 점, ② 원고는 2022. 7. 5.부터 2022. 12. 5.까지 기간에 주치의로부터 수술적 치료를 권유받았고, 원고의 주치의도 2022. 6. 9. 자 진료계획서에 '수술 시 호전 가능성이 있다'고 기재하였으며, 결국 원고는 2022. 12. 7. D병원에서 '우측 견봉하감압술, 이두박근 건고정술' 등을 시행받은 점 등을 고려하면, 원고의 증상이 2021. 11. 16. 고정되었다고 단정하기 어려우므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 위 주장은 나아가 살필 필요 없이 받아들일수 없다.
결론
원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 서지원
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.