주문
피고가 2024. 4. 1. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 상세불명의 통증에 대한 부분을 취소한다.
원고의 나머지 청구를 기각한다.
소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
이유
처분의 경위
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4 내지 8호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
이 사건 처분의 위법 여부
원고의 주장
원고가 이 사건 사고로 "좌측 손목부위의 타박상"으로 요양승인을 받은 바 있고 그 부상이 악화되어 추가적으로 이 사건 상병이 발생하였으며 그 치료가 필요함에도 불구하고, 이 사건 상병이 발생하지 않았음을 전제로 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
판단
관련 법리 및 법령
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
업무상 재해로 요양중인 자가 동일한 업무상의 재해로 새로운 부상이나 질병이 발생하거나 발견된 경우 추가상병 요양급여를 청구할 수 있고{산업재해보상보험법(이하 "산재보험법"이라고 함) 제49조}, 요양급여를 받은 사람이 치유 후 기존상병이 재발하거나 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 치료가 필요하다면 재요양급여를 청구할 수 있는바(산재보험법 제51조), 재요양급여를 받기 위하여는 재발하거나 악화된 상병이 기존 상병과 상당인과관계가 인정되면서 치유 당시보다 상병의 상태가 악화되었어야 하며, 재요양을 통한 치료효과를 기대할 수 있다는 요건을 충족해야 한다(산재보험법 시행령 제48조).
복합부위통증증후군 I형에 대한 판단
이 법원의 부산대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과를 종합하면, 원고는 복합부위통증증후군 진단을 위한 증상요건 4개 항목 중 3개를 충족하고 있으나, 징후요건 4개 항목 중에서는 1개 항목(감각이상 항목)만 충족하고 나머지 3개 항목(혈관이상, 부종 및 발한 이상, 운동 또는 이영양성 변화 항목)은 충족하지 못하는 것으로 볼 수 있으므로, 원고에게 복합부위통증증후군 I형의 상병이 인정된다고 평가할 수 없다. 피고의 이 사건 처분 중 복합부위통증증후군 I형에 대한 부분은 적법하다.
상세불명의 통증에 대한 판단
위의 각 증거들, 갑 제3, 9 내지 14호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 부산대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되거나 알 수 있는 다음의 사정 및 사실들을 종합하면, 원고에게 이 사건 상병 중 상세불명의 통증이 발병하였고, 이는 이 사건 사고로 인하여 발병한 것으로서 기존 상병(좌측 손목부위 타박상)의 치유 당시보다 악화된 것으로 볼 수 있으며, 신경차단술등 통증을 완화하기 위한 치료가 필요하다고 인정할 수 있으므로, 원고는 재요양급여를 지급받을 수 있는 요건을 충족하였다고 볼 수 있다. 피고의 이 사건 처분 중 상세불명의 통증에 대한 부분은 위법하다.
이 법원의 감정의는 '비록 원고가 복합부위통증증후군의 진단요건을 충족하지는 못하지만 이 사건 사고로 인하여 상세불명의 통증(질병분류기호 R52.9)이 발생한 것은 명확히 인정할 수 있고, 이 사건 사고 외에 달리 이러한 상병을 발생시킬 만한 소인은 확인되지 않는다'는 의견을 밝혔는바, 이러한 의견은 이 사건 사고의 경위, 이 사건 사고 이후 원고의 자각증상과 진료내역, 검사결과 등에 비추어 보면 충분히 합리성을 인정할 수 있고, 달리 그 신뢰성이나 객관성을 의심할 만한 사정이 확인되지는 않는다.
원고는 이 사건 사고 이후 최초 "좌측 손목부위의 타박상"으로 진단받아 피고로부터 요양급여승인을 받았고{요양기간 2023. 12. 18. ~ 2024. 2. 8.(통원)} 2024. 2. 8. 요양이 종결되었다. "좌측 손목부위의 타박상"(질병분류기호 S60.2)은 좌측 손목 부위에 외부 충격을 입어 피부와 연조직에 멍이 들거나, 뼈 등에 손상이 발생한 상병인 반면, "상세불명의 통증"은 특정 부위나 원인에 명확히 분류되지 않는 전신통, 일반화된 통증 등을 진단하는 상병에 해당한다. 원고는 이 사건 사고 이후 좌측 손목 부위에 충격으로 인하여 멍이 들거나 손상되었다는 타박상으로 요양을 받았고 그 치유가 마쳐졌음에도, 통증의 범위가 좌측 손목부위로부터 좌측 팔 전체 부위로 확대되었고 통증 역시 악화되어 점수 8~10점의 극심한 통증을 호소하고 있는바, 이는 "좌측 손목부위 타박상"의 치유 이후 원고가 "상세불명의 통증"으로 진단될 정도로 부상의 상태가 악화된 것으로 평가할 수 있다.
원고의 주치의 역시 원고에 대하여 '통증이 계속적으로 발생하고 있고 6개월 이상의 지속적인 치료가 필요할 것으로 판단된다'는 의견을 제출하였는바, 원고에게는 이 사건 상병인 통증을 해소하거나 그 정도를 완화하기 위하여 신경차단술 등의 시술이나 투약 등의 치료조치가 필요하다고 볼 수 있고, 그에 따른 치료효과도 기대할 수 있다고 보아야 한다.
소결
이 사건 처분 중 복합부위통증증후군 I형에 대한 부분은 적법하고, 상세불명의 통증에 대한 부분은 위법하다.
결론
원고의 청구는 위 인정범위에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 호성호
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.