서울고등법원 2026. 5. 28. 선고 2025누8517 판결

3면 2행의 "하였다."를 "하였다(이하 '이 사건 신청'이라 한다)."로 고친다.

3면 7행의 "의료기간변경요양"을 "의료기관 변경요양"으로 고친다.

원고의 주장 요지

판단

산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제48조 제1항 제2호는 요양중인 근로자가 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 의료기관을 변경하여 요양하도록 하는 규정이다. 원고는 이 사건 상병에 대한 피고의 추가상병 및 재요양 불승인 처분이 직권 취소되고, 2024. 11. 11. 및 2024. 11. 22. 서울적십자병원의 진료계획이 승인되어 요양기간이 2023. 3. 22.까지로 결정되자, 2024. 11. 22. 사후적으로 요양기간 중인 2023. 3. 1. 자로 의료기관을 B병원으로 변경하여 달라는 이 사건 신청을 하였다. 그런데 원고는 2020. 1. 9.부터 2023. 2.23.까지는 서울적십자병원에서 치료를 받았고, 2023. 3. 23.부터 B병원에서 치료를 받기 시작하였을 뿐, 2023. 3. 1.부터 요양기간 종료일인 2023. 3. 22.까지 B병원에서 치료를 받은 사실이 없다. 따라서 원고가 요양 중인 2023. 3. 1.부터 2023. 3. 22.까지 생활근거지에서 요양하기 위해 의료기관을 B병원으로 옮길 필요가 있었음을 이유로 한 이 사건 신청은 그 필요성을 인정하기 어렵다.

원고는 연장된 요양기간의 종기인 2023. 3. 22. 이후 추가적인 진료계획 연장승인을 받기 위해서는 선결적으로 의료기관을 B병원으로 변경하여야 하고, 계속 치료의 필요성도 있었다고 주장한다.

나아가 원고가 2023. 3. 22. 이후 B병원에서 받은 치료의 내용, 이 사건 상병의 진행 경과 등에 비추어 보면, 2023. 3. 22. 이후 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료를 계속할 필요성이 있었다거나 그러한 치료가 이루어졌다고 보기도 어렵다.

산재보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 이를 비롯하여 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양 종결 사유에 해당한다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).

원고가 피고의 2022. 11. 25. 자 추가상병 및 재요양 불승인 처분의 취소를 구한 행정소송(서울행정법원 2023구단76962)에서 이루어진 위 법원의 중앙보훈병원장에 대한 진료기록감정촉탁에서 감정의는 '감정 당시(2024. 7. 21.) 원고의 상태는 2023. 6. 12. B병원에서 촬영된 MRI, 2024. 1. 5., 2024. 4. 9. B병원에서 촬영된 Xray를 참고할 때 수술 등 적극적 치료를 고려하기보다는 약물치료, 주사치료, 보존적 치료를 먼저 시도해 볼 수 있다'는 의견을 밝혔고, 제1심법원 감정의도 위 감정 의견에 동의하면서 '현재 원고의 상태는 수술적 치료를 우선적으로 고려할 단계가 아니다. 관절염의 진행은 관찰되나, 중증도 수준이고, 관절의 운동 범위나 일상 기능 유지가 가능하다면 통증 조절을 위한 약물치료, 관절강 내 주사치료, 물리치료 등 보존적 치료가 우선적으로 시행되는 것이 타당하다'는 의견을 밝혔다.

또한 제1심법원 감정의는 '2021. 11. 30.과 2022. 11. 1. 촬영된 MRI 영상을 비교한 결과 영상학적으로 관절염의 유의미한 악화 소견은 확인되지 않는다. 해당 1년 사이에는 관절염이 비교적 안정된 상태로 유지된 것으로 보인다. 2021. 11. 30.부터 2023. 3. 22.까지의 요양승인 기간 영상 소견의 안정성과는 별개로 임상적 관점에서 보존적 치료가 계속 필요한 상태였다고 판단된다. 2023. 3. 23. 촬영된 X-ray와 이후 영상들을 비교하면 그 이후로는 영상학적으로 두드러진 변화가 확인되지 않는다. 관절염의 급격한 진행은 수술 이후 일정한 기간에 국한된 것으로 보이고, 2023. 3. 이후에는 비교적 안정된 상태를 유지한 것으로 보인다. 2023. 3. 22. 기준으로 한 임상 상태를 종합적으로 판단할 때 해당 시점의 적절한 치료방법은 약물치료, 점액다당류 계열의 관절강 내 주사, 물리치료, 운동치료, 일상생활 조절 등 보존적 요법이 우선적으로 고려되어야 한다. 2023. 3. 22. 당시 상태를 증상 고정으로 단정 짓기에는 다소 이른 판단으로 볼 여지가 있으나, 이후 경과 및 치료 반응을 고려하면 치료 효과가 점차 제한적으로 나타나고 있었던 것으로 보인다. 2023. 3. 22. 이후 증상 고정으로 판단한 근거는 2023. 3. 22. 이후 영상 소견상 관절염의 구조적 변화가 최소 수준으로 Kellgren-Lawrence grade<1>가 변할 정도의 진행이 관찰되지 않는 점, 이후 약 1년 이상의 기간 동안 시행한 보존적 치료는 통증 조절과 일상생활 유지에 초점을 두었으나, 기능적 호전이나 치료 방식의 변화가 확인되지 않은 점, 수술적 치료가 필요한 상태도 아니고, 반복적 통원치료로 관리 가능한 수준에서 일정하게 유지된 점이다. 이러한 점을 종합하면, 원고의 상태는 이후 의학적으로 일정 수준에서 증상 고정 상태에 도달한 것으로 판단된다. B병원에서 2023. 3. 23. 이후 시행된 약물치료, 주사치료, 재활치료등은 통상적인 보존적 치료 범주에 해당한다'는 의학적 소견을 제시하였다.

위와 같은 감정의의 소견이나 원고가 B병원에서 받은 치료의 내용 등을 종