주문
피고가 2021. 7. 16. 원고에 대하여 한 평균임금정정 거부 및 보험급여 차액 부지급처분을 취소한다.
원고의 나머지 청구를 기각한다.
소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
제1항 및 피고가 2021. 10. 7. 원고에 대하여 한 진료계획일부불승인 처분을 취소한다.
이유
처분의 경위
원고는 2018. 1. 31. 06:30 주식회사 B(이하 ‘B’라 한다)의 근로자로서 ‘C 도서관 신축공사’ 현장으로 출근하던 중 발생한 교통사고로(이하 ‘이 사건 사고’라 한다) 부상을 입고, 2019. 3. 6. ‘제3-4-5번 요추간 척추관 협착증’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받게 되었다.
원고는 2020. 10. 4. 피고에게 위 상병에 대한 요양을 신청하여, 원고가 위 상병을 치료받은 기간 중 2019. 3. 6.부터 2019. 12. 31.까지에 대하여 우선 요양승인을 받았다. 원고는 2021. 3. 26. 피고에게 2020. 1. 1.부터 2021. 5. 3.까지 489일 동안 받았던 통원치료에 대하여도 요양승인을 구하는 진료계획신청을 하였으나, 피고는 2021. 4. 6. 위 신청기간 중 2020. 1. 1.부터 2020. 3. 7.까지 67일의 통원치료에 대한 진료계획만을 승인하였다.
원고는 2021. 10. 1. 재차 피고에게 2020. 1. 1.부터 2021. 5. 3.까지의 통원치료에 대한 진료계획신청을 하였으나, 피고는 2021. 10. 7. 종전과 동일하게 2020. 1. 1.부터 2020. 3. 7.까지의 진료계획만을 승인하였다(이하 ‘이 사건 제2처분’이라 한다).
한편, 원고는 2021. 5. 3. 피고가 원고에 대한 보험급여의 기초가 되는 평균임금을 산정함에 있어 원고를 일용근로자로 보아 원고가 받은 일당에 통상근로계수를 적용하였으나, 이 사건 사고 발생 이전 원고의 1개월간 근무일은 다른 사업장인 D에서의 근무일까지 포함하면 22.3일을 초과하고 있었으므로 위 통상근로계수가 적용되어서는 안 된다는 취지로 피고에게 평균임금 정정 및 보험급여 차액 청구를 하였다. 그러나 피고는 2021. 7. 19. 원고가 이 사건 사고 발생 전 1개월 중 18일은 B에서 근무한 사실은 확인되나, 원고가 8일간 근무하였다는 D에 대하여는 국세청 소득금액증명서상 신고소득과 원고의 예금거래내역서상 D으로부터 이체받은 입금액이 상이하여 실제로 원고가 D에서 근무하였는지를 객관적으로 확인할 수 없다는 이유를 들어 위 평균임금 정정신청을 거부하고, 그에 따른 보험급여 차액 청구에 관하여 부지급처분을 하였다(이하 ‘이 사건 제1처분’이라 하고, 이 사건 제2처분과 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다).
원고는 이 사건 각 처분에 모두 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 2021. 12. 6. 제2처분에 대하여, 2021. 12. 15. 제1처분에 대하여 각각 기각결정을 받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
이 사건 각 처분의 위법 여부
이 사건 제1처분에 관하여
원고의 청구원인 주장의 요지
피고는 관계법령상 일용근로자의 경우 재해 발생 전 1개월간의 실근로일수가 22.3일을 초과하는 경우 근로기준법이 정한 방법으로 평균임금이 산정되어야 한다고 전제한 다음, 원고가 이 사건 사고가 발생하기 전 1개월 간 B의 근로자로 18일을 근무한 사실은 인정되나, 가인사업에서 8일간 근무하였다는 사실에 관하여는 국세청 소득금액증명에도 불구하고 원고의 예금거래내역 등과 일치하지 않고 그 밖에 다른 객관적인 자료가 없다는 이유를 들어 이를 인정하지 않았다. 그러나 원고는 D으로부터 급여를 지급받으면서 일부는 현금으로, 일부는 계좌로 지급받았기 때문에 국세청 소득금액증명과 계좌 입금액이 불일치하는 것이지 실제로 D에서 8일간 근무하였고, 따라서 이 사건 사고가 발생하기 전 1개월 간 22.3일을 초과하여 근로함으로써 상용근로자와 비슷한 근로형태로 근무하였다. 뿐만 아니라 원고는 2017. 11.경부터 2018. 1.경까지 3개월 이상 계속 D과 근로관계를 유지하였다. 따라서 이 사건 제1처분이 들고 있는 처분사유는 위법하므로 위 처분은 취소되어야 한다.
판단
산업재해보상보험법(이하 해당 법률명을 ‘산재보험법’으로 약칭하고, 그 하위법령을 표시할 때도 같다) 제36조 제5항은 보험급여를 산정할 때 해당 근로자의 근로 형태가 특이하여 평균임금을 적용하는 것이 적당하지 아니하다고 인정되는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우에는 대통령령으로 정하는 산정 방법에 따라 산정한 금액을 평균임금으로 한다고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 대통령령인 산재보험법 시행령 제23조는 근로 형태가 특이한 근로자 유형의 하나로 ‘1일 단위로 고용되거나 근로일에 따라 일당 형식의 임금을 지급받는 근로자’(이하 ’일용근로자‘라 한다)를 규정하되, ’근로관계가 3개월 이상 계속되는 경우‘(가목)에 해당하거나 ’그 근로자 및 같은 사업에서 같은 직종에 종사하는 다른 일용근로자의 근로조건, 근로계약의 형식, 구체적인 고용실태 등을 종합적으로 고려할 때 근로 형태가 상용근로자와 비슷하다고 인정되는 경우 ‘(나목)에 해당하는 경우에는 일용근로자의 범위에서 제외하고 있다. 그리고 산재보험법 제36조 제5항의 위임에 따른 산재보험법 시행령 제24조 제1항 제1호는 일용근로자의 평균임금에 관하여는 ’해당 일용근로자의 일당에 일용근로자의 1개월간 실제 근로일수 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 근로계수(이하 ‘통상근로계수’라 한다)를 곱하여 산정한 금액‘이라고 규정하고 있다.
살피건대, 이 사건 사고가 2018. 1. 31. 발생하였음은 앞서 본 것과 같고, 2018. 1. 1.부터 2018. 1. 31. 까지 원고가 B에서 근무한 일수가 18일임은 피고도 다투지 않는다. 결국 이 부분의 쟁점은, 이 사건 사고가 발생한 2018. 1. 31.부터 1개월 전인 2018. 1. 1.부터 2018. 1. 31.까지 원고가 실제로 D에서 8일간 근무하였음에도 피고가 이를 부정한 것이 사실오인에 해당하는지, 그 경우 원고의 근로형태가 상용근로자와 비슷한 경우로서 통상근로계수의 적용을 제외하여야 하는지가 된다.
우선 갑 제8, 9호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, D은 원고가 2018. 1. 중 8일을 근무하였다면서 근로소득 1,440,000원에 대하여 원천징수를 하였다고 국세청에 신고한 사실, 원고는 D 대표자 E으로부터 2018. 1. 11. 450,000원, 2018. 1. 21. 300,000원, 2018. 1. 27. 400,000원을 각 송금받은 사실을 인정할 수 있다.
한편 매일단위로 급여를 받는 현장근로자가 그 급여를 현금을 받는 것이 이례적이라고 할 수 없는 점, 사용자로서는 실제 고용하지 않은 근로자의 소득을 허위로 신고하거나 그 소득을 부풀려 신고하면 과세관청에 납부하여야 할 원천징수액이 늘어나기 때문에 굳이 허위로 근로자의 소득을 신고하거나, 소득을 과장하여 신고할 유인이 없는 점 등의 사정을 위 인정사실에 보태어 보면, 원고는 위 국세청 신고 내역과 같이 2018. 1. 중 8일을 D에서 근무하고 그에 대한 급여 1,440,000원을 지급받았고, 그 급여 중 일부만을 계좌로 송금받은 것으로 봄이 상당하다.
물론 을 제9호증의 기재에 의하면, 원고가 2019. 6. 27. 피고에게 “2018년 1월에 B 이외의 다른 사업장에 고용된 적은 없습니다”라는 내용이 기재된 의견서를 제출한 사실은 인정되나, 위 의견서에는 “평소 출근 시 B에서 일을 같이 했던 E의 차를 타고 같이 출근을 했으며…”라는 기재도 포함되어 있는바, 앞서 본 것과 같이 D의 대표자도 ’E‘이었음을 고려하면, 원고로서는 E과 함께 일하던 B와 E이 대표자이던 D을 특별히 구별하지 않고 하나의 사업장으로 인식하여 이를 ’B‘라고 위 의견서에 기재하였을 여지도 충분하다.
사정이 위와 같다면, 원고는 2018. 1. 중 D과 B에서 합계 26일을 근무하였다고 할 것인데, 갑 제3호증, 을 제11호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 원고가 2017년에 D의 근로자로 근무한 사업장은 ’F 파주2블록 부속동 증축공사‘, ’Battery 설계검증용 Cell 생산 Plant 구축 공사 중 판넬공사‘, ’주식회사 G 안산공장 제조실 증축공사‘, ’H 근린생활시설 I,J동‘, ’K 재생 및 공원조성공사‘로서 모두 건설공사현장임을 인정할 수 있는바, 원고가 D에서 한 근무도 결국 건설공사현장 근무라고 볼 수 있다.
따라서 원고는 2018. 1. 중 18일은 B 근로자로서 ’C 도서관 신축공사‘현장에서, 8일은 D의 근로자로서 다른 건설공사현장에서 근무한 것으로 인정되므로, 원고는 이 사건 사고가 발생하기 전 1개월 간 26일을 건설공사현장에서 근무한 것이고, 이는 사실상 동일한 내용의 근무가 1개월 간 단절되지 않은 채 계속 이어진 것으로 볼 수 있어 그 근로의 형태가 상용근로자와 비슷한 경우에 해당한다고 볼 수 있다. 결국 원고가 D과 3개월 이상 근로관계를 계속 유지하였는지는 나아가 살필 것도 없이 원고는 일용근로자의 범위에서 제외되어 통상근로계수의 적용이 배제되어야 한다.
그럼에도 피고는 국세청 소득금액증명에 나타난 소득의 전액이 원고의 예금계좌에 나타나지 않고, 달리 다른 객관적인 자료가 없다는 이유만으로 원고의 추가 근무일수를 부정한 다음 원고의 통상근로계수 적용 제외 신청을 거부하는 이 사건 제1처분을 하였으니, 위 처분은 사실오인의 위법이 있다고 할 것이다.
이 사건 제2처분에 관하여
원고의 청구원인 주장의 요지
원고가 요양을 승인받았던 2019. 3. 6.부터 2020. 3. 7.까지는 코로나19로 인하여 병원업무가 마비되어 제대로 된 치료를 받지 못하였다. 그 결과 원고는 위 요양승인기간의 종기인 2020. 3. 7.까지도 요통, 하지방사통 및 감각저하 상태가 계속되어 이에 대한 치료가 계속 필요하였고, 실제로 2021. 7. 6. 요추 3-4번 감압술을 받기도 하였다. 그럼에도 피고는 2020. 3. 8. 이후의 치료를 위한 진료계획을 불승인하는 이 사건 제2 처분을 하였으니, 위 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
판단
산재보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 그런데 산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 ‘산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다’고 규정하고 있으므로, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
앞서 든 증거, 갑 제10호증, 을 제5, 7, 11호증의 각 기재, 이 법원의 L병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 상병은 피고가 승인한 진료계획의 다음날인 2020. 3. 8. 무렵에는 치료종결 사유가 있었고 더 이상 요양필요성이 있다고 보기 어렵다.
⑴ 원고는 진료계획을 승인받은 2019. 3. 6.부터부터 2020. 3. 7.까지는 코로나19로 병원업무가 마비되어 제대로 된 치료를 받지 못하였다고 주장하나, 국내 코로나19 최초 감염은 2020. 1. 20. 발생하였음이 공지의 사실이다. 따라서 원고가 위 기간 동안 코로나19 확산에 따른 병원운영차질로 이 사건 상병에 관하여 제대로 된 치료를 받지 못하였다는 주장은 받아들일 수 없다.
⑵ 원고의 M병원 외래경과기록을 보면, 진료계획을 승인한 기간의 마지막날 무렵인 2020. 3. 4. 기록에 ‘증상변화 없음’으로, 2020. 6. 3. 기록에 ‘통증없음’으로 각각 기재되어 있다. 이 법원 감정의도 진료계획 승인 종기 이후의 의무기록상 원고에게 객관적인 증상이나 징후, 신경학적 이상 소견은 확인되지 않는다고 보고 있다.
⑶ 원고는 2021. 7. 6. 요추 3-4번 감압술을 시행한 점에 비추어 그 이전에 여전히 이 사건 상병으로 인한 증상이 계속된 것으로 볼 수 있다고 주장한다. 살피건대, 위 수술은 통증을 조절하기 위한 수술인바, 앞서 본 것과 같이 원고가 2020. 3. 7. 무렵에는 별다른 증상을 호소하지 않고 있었다면 그로부터 1년 4개월이 지나서 이루어진 위 수술이 2020. 3. 7.부터 계속되고 있었던 통증을 완화하기 위한 목적으로 시행되었다고 보기는 어렵고, 위 수술 무렵 새로이 재발한 통증을 완화하기 위하여 실시되었다고 보는 것이 합리적이다. 그렇게 보는 이상 피고가 위 수술에 관하여 재요양을 승인한 것도 이 사건 상병으로 통증이 재발하였다고 보아 이에 관한 재요양을 승인한 것으로 볼 수 있고, 원고에게 재요양이 승인되었다고 하더라도, 그 이전에 이 사건 상병의 증상이 고정되었다거나 치료종결사유가 발생하는 것이 불가능한 것도 아니다.
소결론
따라서 이 사건 제2처분에는 원고가 주장하는 위법이 있다고 할 수 없다.
결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 윤성진
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.