서울행정법원 2026. 4. 17. 선고 2024구합85861 판결

원고는 시흥시 B건물, C호에서 산재보험 의료기관으로 지정받은 D의원(이하 '이 사건 의원'이라 한다)을 운영하는 의사이다.

피고는 2024. 6. 25.부터 2024. 6. 28.까지 이 사건 의원에 대한 진료비 현지조사를 실시한 결과, 이 사건 의원에서 ① 퇴원일 단입제를 적용하지 않은 채 산재보험자에 대하여 산정한 입원료 40,870원, ② 물리치료사 E의 근무시간이 1일 4시간, 1주 20시간으로 상근 물리치료사가 없는 경우에 해당함에도 청구한 이학요법료 99,193,370원, ③ 물리치료사가 시행한 고압산소치료처치료 37,164,330원, ④ 간호조무사가 시행한 B형간염검사 및 HIV검사료와 위탁 검사에서 제외되는 적혈구침강속도, 프로트롬빈시간(채혈후24시간경과후), 활성화부분트롬보플라스틴시간에 관한 검사료 각 청구액 합계 1,195,470원, 총 합계 137,594,040원이 부당 청구되었다고 판단하고(이하 위 각 부당청구 사유를 순서대로 '제①처분사유'와 같이 특정한다), 2024. 8. 1. 원고에게137,589,270원<1>에 대한 부당이득 징수처분 및 38,219,240원(= 월평균 부당액 3,821,924원 × 진료제한 개월 수 5개월 × 2배)의 과징금 부과처분을 하였다(이하 위 징수처분을 '이 사건 징수처분', 위 과징금 부과처분을 '이 사건 과징금 부과처분'이라 하고, 위 각 처분을 통틀어 칭할 때 '이 사건 처분'이라 한다).

원고 주장의 요지

제②처분사유 부존재

피고는 '주 5일 및 주 40시간 이상 근무'가 이루어져야 '상근'에 해당한다고 전제하고 있다. 그러나 '상근' 여부는, 절대적인 근로 일수와 시간뿐만 아니라, 근로계약에서 정한 바에 따라 일정한 시간을 규칙적으로 근무하고 있는지를 비롯해 근무조건, 근무형태, 근무 병원의 특수성 등을 종합적으로 고려하여 판단되어야 하고, 일률적인 근무일수와 근무시간을 정하여 상근 여부를 인정하는 것은 타당하지 않으므로, 이 사건 의원과 같이 E 1인이 매일 물리치료사로 근무하는 경우에는 주 40시간 이상을 근무하지 않더라도 상근에 해당한다고 볼 수 있다.

물리치료사 E은 2017년경 이 사건 의원과의 최초 근로계약 체결 당시 하루 근무시간을 09:00부터 17:00까지로 하고, 주 6일 근무로 1주일당 36시간 근무하되 이 사건 의원의 형편에 따라 시간을 변경할 수 있는 것으로 정하였다가, 2018년경 근무시간을 10:00에서 15:00까지 하루 4시간(점심시간 제외)으로, 1주일 근무시간을 20시간으로 근로계약을 수정하였는데, 이는 E의 자녀 양육에 관한 편의를 봐주기 위한 것으로 이 사건 의원에서 물리치료가 집중적으로 이루어지는 10:00에서 15:00까지는 반드시 근로시간을 준수하여야 한다는 의미였을 뿐 근무내용과 급여에는 변함이 없었다. 실제로 E은 2020년경부터 이 사건 의원에 09:30경 출근하여 16:00~17:00경 퇴근하는 방식의 근무를 함으로써 1일 평균 7시간 내외, 1주일당 30~40시간 근무하여왔으므로, 이 사건 의원에 상근 물리치료사로서 근무한 사실이 인정된다.

제③처분사유 부존재 등

고압산소치료는 원고가 치료시간과 산소압력을 정하여 처방한 다음 원고 또는 원고의 지시를 받은 의료진이 환자를 고압산소치료기(이하 '치료기'라 한다)에 들어가게 한 후 처방에 따라 치료기 조작부에 산소압력 등을 입력하는 방식으로 이루어진다. 물리치료사는 위 입력을 한 적이 없고, 예외적으로 치료기 내에 있는 환자가 인터폰을 통하여 잔여 시간을 질의하거나, 의료진 호출 등을 요청할 경우 이에 응하는 경우가 있을 뿐이다. 치료기가 물리치료실에 위치하고 있으나 이는 이 사건 의원의 공간 구조, 물리치료실과 진료실의 근접성, 환자의 심리적 안정감 증진 등을 고려한 결과일 뿐, 물리치료사가 고압산소치료를 시행한 것이 아니다.

제③처분사유와 관련된 징수금액은 구체적인 증명 없이 일률적으로 평일 주간 1시간 이내의 고압산소치료의 50%에 해당하는 부분의 요양급여비용으로 정해졌는바, 이 점에 있어서도 이 사건 처분은 위법하다.

재량권 일탈 · 남용

제②처분사유 인정 여부에 대한 판단

관련 규정의 내용

판단

위 관련 규정의 내용에서 본 것과 같이, 건강보험 요양급여기준은 산재보험법상 요양급여의 기준이 되는데, 건강보험 요양급여기준에 따르면 '상근하는 물리치료사' 1인당 요양급여를 청구할 수 있는 물리치료 실시인원은 1일당 평균 30명까지이고, 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무하는 '시간제, 격일제 근무 물리치료사' 1인당요양급여 청구 가능한 물리치료 실시인원은 1일당 15명까지이다. 위 기준은 물리치료사 1인이 보험급여를 청구할 수 있는 물리치료 실시인원수 상한을 정함으로써 충실한 물리치료 실시를 도모하고, 적정하지 않은 물리치료 처방 남용을 방지하는데 그 취지가 있다고 할 것이다. 다만 위 기준에서 '상근'의 정의 규정을 따로 두고 있지는 않다. 나) ① 상근(常勤)의 사전적 정의는 '날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함. 또는 그런 근무'<2>인 점, ② 건강보험 요양급여기준은 '상근하는 물리

이 사건 의원은 입원실을 운영하는 요양기관으로 10:00~15:00 외의 시간에도 진료가 이루어지고 있고, E이 2018년경 작성한 근로계약서(갑 제5호증), 2023. 12.14. 작성한 연차사용신청서(을 제7호증), 2024. 6. 27. 작성한 물리치료실 운영 현황(을 제5호증) 및 물리치료사 업무시간(을 제6호증)에 의하면, E은 이 사건 의원에서 2018년경부터 2024. 6.경까지 주 5일(월요일~금요일), 1일당 4시간(10:00~15:00, 점심시간 1시간 제외)을 근무시간으로 정하여 근무한 사실이 확인된다. 그렇다면 E은 1주일당 근무시간이 20시간, 즉 '시간제, 격일제 근로자'의 1주일당 근무시간에 상응하는 수준으로, 하루에 이 사건 의원의 통상적인 진료 시간 중 일부 시간에만 근무하면서 환자 30명에 대하여 적정한 물리치료를 실시할 수 있을 정도에 이르지 못하는 시간 동안만 근무하였다고 봄이 타당하므로, 이 사건 의원에 상근하는 물리치료사에 해당하지 않는다고 볼 수 있다.

제③처분사유 관련 주장에 대한 판단

관련 법리

민사소송법 규정이 준용되는 행정소송에서의 증명책임은 원칙적으로 민사소송 일반원칙에 따라 당사자 간에 분배되고, 항고소송의 경우에는 처분의 적법성을 주장하는 피고에게 적법사유에 대한 증명책임이 있다. 다만, 행정소송에서 사실의 증명은 추호의 의혹도 없어야 한다는 자연과학적 증명이 아니고, 특별한 사정이 없는 한 경험칙에 비추어 모든 증거를 종합적으로 검토하여 볼 때 어떤 사실이 있었다는 점을 시인할 수 있는 고도의 개연성을 증명하는 것이면 충분하며, 이와 상반되는 예외적인 사정에 관한 주장과 증명은 그 상대방인 원고에게 책임이 있다(대법원 2016. 10. 27. 선고 2015두42817 판결, 대법원 2018. 4. 12. 선고 2017두74702 판결 등 참조).

행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사 상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조).

판단

① 원고가 기명 · 날인한 2024. 6. 28. 자 '확인서(갑 제2호증)'에는 '물리치료사의 업무시간 내에는 물리치료사가 고압산소치료 대장을 기록하고, 고압산소치료를 시행하고 있다'는 내용이 기재되어 있는 점, ② 물리치료사 E은 2024. 6. 27. 자 '물리치료실운영현황(을 제5호증)'의 '치료절차 및 기록방법'란에 자필로 '산소 치료 order확인 후 원장님 입원환자 상태 확인 후 산소 치료 실시. 산소 치료 끝난 후 환자 외래 보내드림'이라고 기재한 점, ③ 이 사건 의원에서 입원치료를 받은 환자가 2024. 6. 25. 작성하여 피고 측에 제출한 진료사실확인설문지(을 제9호증)에 의하면, '간호사들이 호출해 줌 → 물리치료사 설명, 시행해 줌. 물리치료사 없을 때 간호사(병동)가 와서 해줌' 등의 내용이 확인되는 점<3> 등을 종합하여 보면, 물리치료사 E이 고압산소치료를 시행한 사실을 알 수 있다.

이 사건 의원은 '야간에 1시간 이하로 시행된 고압산소치료(보험코드 M0586010)', '주간에 1시간 초과, 2시간 이하로 시행된 고압산소치료(보험코드 M0587)', '주간에 1시간 이하로 시행된 고압산소치료(보험코드 M0586)' 등 총 3종류의 고압산소치료에 대하여 보험급여를 청구하였는데, 피고는 '야간에는 간호조무사가 치료를 시행하고, 장시간 치료 시에는 원고가 시행하기도 한다'는 원고의 진술 등을 반영하여 '주간에 1시간 이하로 시행된 고압산소치료(보험코드 M0586)'에 관한 보험급여 청구 건 중 50%에 해당하는 부분 보험급여 액수 합계 37,164,330원에 대하여만 부당이득 징수 결정을 하였다. E이 1일당 4시간씩 근무하였던 점, 원고 측이 작성한 고압산소치료대장(을 제12호증)에 의하면 E의 근무시간(10:00~15:00)에 대부분의 고압산소치료가 시행되었음이 확인되는 점, 원고는 위와 같은 부당이득 징수가 부당하다고 주장할 뿐 구체적인 근거나 객관적인 반박 자료를 제출하지 못하고 있는 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 부당이득 징수 결정이 불합리하다고 보기 어렵다.

갑 제7(E 사실확인서), 9(G 확인서), 1[녹취록(H 환자)]호증의 각 자료는, 이 사건 의원에 대한 현지조사가 종료된 다음 사후적으로 작성된 것으로서 위 현지조사 당시의 각 진술과 내용이 상이하여, 다른 객관적인 자료가 확인되지 않는 상태에서 그 내용을 곧바로 인정하기 어렵다.

재량권 일탈 · 남용 여부에 대한 판단

이 사건 징수처분

산재보험법 제84조 제3항 제2호는 '제40조 제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비를 지급받은 경우 그 급여액에 해당하는 금액을 징수하여야 한다'고 규정하고 있어 문언상 징수하여야 할 금액 산정에 재량이 있는 것이라고 해석하기 어려운 점, ② 위 규정에 따른 부당이득 징수처분은 관련 법령에 의하여 요양급여비용을 지급받을 수 없는 경우임에도 이를 청구하여 지급받은 경우 그 지급된 요양급여비용을 원상회복하려는 데에 그 취지가 있는 점, ③ 산재보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제 ·관리하여야 할 공익적 필요가 큰 점 등에 비추어 보면, 위 규정에 따른 부당이득 징수처분은 기속행위로 봄이 타당하다. 따라서 위 규정에 의거하여 이루어진 이 사건 징수처분이 재량행위임을 전제로 한 원고의 주장은 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

이 사건 과징금 부과처분

행정청이 법령에 정해진 행정처분기준에 따라 처분양정을 한 경우에는 그 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 그 처분기준에 따른 제재처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한, 섣불리 그 제재처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단하여서는 안 되며(대법원 2018. 5. 15. 선고 2016두57984 판결 참조), 의무위반의 내용과 제재처분의 양정 사이에 대략적으로라도 비례 관계가 인정되지 않을 정도로 과중하여 사회통념상 현저하게 타당성을 잃은 경우에 한하여 재량권 일탈 · 남용을 인정하여야 한다(대법원 2019. 9. 9. 선고 2018두48298 판결 참조).

산재보험법 제43조 제7항, 제44조 제5항의 각 위임에 따른 산재보험법 시행규칙 제25조 [별표2] 및 제39조 제5항 [별표5] 각 행정처분기준은, 일정한 방식으로 산정한 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 진료제한 기간을 정한 후, 진료제한 조치를 갈음하여 과징금을 부과하는 경우 월평균 부당금액에 진료제한 기간에 해당하는 개월수를 곱한 금액의 2배에 해당하는 금액을 과징금액으로 정하도록 규정하고 있다.