광주지방법원 2022. 5. 18. 선고 2021나59297 판결

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재(가지번호 있는 경우 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지

어선원재해보험법 제23조의3에 의하면, 피고의 요양급여 지급결정에 따라 피고로부터 요양급여 담당 의료기관으로 지정된 의료기관이 피재어선원에 대해 같은 법 제22조 제2항에 따라 요양을 실시한 경우에는 피고에게 그에 드는 비용(진료비)의 지급을 청구할 수 있다. 피고가 어선원재해보험법 제22조 제2항에 의해 요양급여 담당 의료기관을 지정하는 행위는 의료기관 개설자와 사이에 그 의료기관이 같은 법이 정한 요양급여를 담당하기로 하는 내용의 요양담당계약이 체결된 것을 전제로 피고가 피재어선원에 대한 요양급여를 결정했을 때 당해 의료기관이 피고에 대하여 그 요양에 관한 진료비상환청구권을 취득하는 반면, 그 범위 내에서 당해 피재어선원에 대한 진료보수청구권을 상실하는 효력을 발생시키는 절차적 행위이다. 지정 의료기관이 피재근로자에 대하여 요양 등을 실시하더라도 그로 인한 진료비채무를 국가가 당연히 부담하는 것이 아니라 그에 관한 요양결정 내지는 추인이 이루어진 경우에 한하여 국가가 진료비채무를 부담하기로 하는 내용의 요양담당계약이 체결되어 있는 경우 요양결정 내지는 추인을 정지조건으로 하여 발생하였다고 할 것이다(대법원 1998. 2. 13. 선고 97다47675 판결 참조).

위 법리를 이 사건에 적용해 보건대, 피고가 2015. 10. 22. E에 대한 요양급여결정을 하였고, 요양급여 담당 의료기관으로 지정된 이 사건 병원이 2017. 10. 29.부터 2019. 6. 26.까지 E에 대한 요양을 실시한 뒤 피고에게 그에 따른 진료비 173,962,740원을 청구한 사실은 앞서 인정사실에서 본 바와 같으므로, 피고는 특별한 사정이 없는 한 어선원재해보험법 제23조의3에 기하여 이 사건 병원의 개설자인 원고 및 선정자들에게 별지 표 기재 ‘청구금액’란 기재 각 해당 돈 합계 이 사건 진료비 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

원고는 피고가 요양 결정을 한 범위 내에서 진료비를 청구할 수 있는 것인데, 피고의 요양 결정 효력은 피고가 요양을 승인한 기간 동안만 인정되는 것인바, 피고는 2017. 10. 28. 이후의 기간에 대하여는 요양을 승인하지 아니하였으므로, 피고는 원고에게 요양 결정이 이루어지지 않은 이 사건 진료비를 지급할 의무가 없다.

갑 제3호증, 을 제1, 2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정을 종합하면, 2015. 10. 22. 이루어진 피고의 요양 결정은 종결되는 등의 사유가 없는 한 그 효력이 유지된다고 할 것이고, 피고의 요양 연기결정에서 정한 요양 승인 기간 동안만 그 효력이 인정되는 것으로 보기는 어렵다. 따라서 피고의 위 주장은 이유 없다.

피고는, E이 어선원재해보험법 제26조 일시보상급여 지급 대상에 해당하여 2017. 10. 28.까지 요양을 종결한다는 내용이 담긴 이 사건 요양결정통지서 및 안내문이 이 사건 병원에 전달됨으로써 E에 대한 요양 종결 결정이 이루어졌고, 위 요양 종결 결정은 치료종결에 관한 어선원재해보험법 시행규칙 제5조의4 적용대상이 아니어서 위 규정을 준수하지 아니하였다고 하여 피고의 요양 종결 결정이 위법한 것은 아니므로, 피고는 원고에게 요양 종결 결정 이후에 발생한 이 사건 진료비를 지급할 의무가 없다고 주장한다.

살피건대, 피고가 요양 종결 내용이 담긴 이 사건 요양결정통지서 및 안내문을 이 사건 병원에 보낸 사실은 앞서 본 바와 같다.

한편, 치료 종결에 관한 어선원재해보험법 시행규칙 제5조의4가 이 사건에 적용되는지 여부에 관하여 보건대, 앞서 본 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 어선원재해보험법 시행규칙 제5조의4는 ‘요양 중인 어선원들의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르러 치료를 종결하려는 경우’라고 정하고 있는바, 이러한 ‘치료 종결’ 여부는 곧 ‘요양 종결’ 여부와 같은 의미인 점, ② 별지 기재 관련 규정을 살펴보면 피고의 요양 종결 조건 및 절차에 관하여 어선원재해보험법 시행규칙 제5조의4에서만 정하고 있는 점, ③ 앞서 기초사실에서 본 바와 같이 피고도 E이 요양을 시작한지 2년이 지나도 치유되지 아니하는 경우에 해당하여 E을 일시보상급여 지급 대상으로 결정하여, 2017. 10. 28.까지 요양을 종결한다고 이 사건 병원에 안내한 점 등을 종합하면, 피고의 요양 종결은 E의 증상 고정으로 인하여 2017. 10. 28. 이후 치료를 종결하겠다는 내용이므로 어선원재해보험법 시행규칙 제5조의4 적용 대상에 해당한다.

따라서, 어선원재해보험법 시행규칙 제5조의4에 따라 피고가 E에 대한 요양을 종결하려면 ① E의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이르렀어야 하고, ② 피고가 E이나 E의 가족에게 미리 문서로 E의 치료 종결에 관하여 알려야 하는데, 이 사건 기록상 피고가 E의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되었고, 그 증상이 고정된 상태에 이르렀는지 여부에 대한 확인을 거쳤다거나, 위와 같은 치료 종결 결정을 E이나 그 가족에게 문서로 미리 알렸다는 자료를 찾기 어렵다(E은 의식불명 상태로 그를 보호하는 가족도 없고, 피고 스스로도 위 규정에 따른 요양 종결 결정을 한 것은 아니라고 밝히고 있다.) 사정이 위와 같다면, 피고가 이 사건 병원에 이 사건 요양결정통지서 및 안내문을 보냈다는 사정만으로는 어선원재해보험법 시행규칙 제5조의4에 따라 E에 대하여 요양 종결 결정을 하였다거나, 위 요양 종결 결정이 적법하다고 보기는 어렵다. 따라서 피고의 위 주장은 이유 없다.

피고는 E을 일시보상급여 지급 대상으로 결정한다는 내용이 담긴 이 사건 요양결정통지서 및 이 사건 안내문이 이 사건 병원에 전달됨으로써 피고는 어선원재해보험법 제26조 또는 제31조 제1항에 따라 이 사건 진료비 지급 책임이 면책되었다고 주장한다.

먼저, 어선원재해보험법 제26조에서 정한 면책 항변에 관하여 보건대, 위 규정은 ‘요양급여와 상병급여를 받고 있는 어선원 등의 부상 또는 질병이 요양을 시작한 지 2년이 지나도 치유되지 아니하는 경우, 피고는 어선원에게 일시보상급여를 지급할 수 있고, 그 경우 같은 법에 따른 요양급여, 상병급여, 장해급여의 책임을 면한다’고 정하고 있고, 피고가 원고에게 E을 일시보상급여 지급 대상으로 결정한다는 내용이 담긴 이 사건 요양통지서 및 안내문을 이 사건 병원에 보낸 사실은 앞서 본 바와 같다.

그러나 앞서 본 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음의 사정 즉, ① 원고는 일시보상급여 지급의 대상이 아니어서 이와 무관하므로 피고가 원고에게 이 사건 요양통지서 및 안내문을 전달하였다고 하더라도, E에 대한 일시보상급여지급 결정의 효력이 발생하는 것은 아닌 점, ② 피고는 E에게 일시보상급여 지급 결정을 내린 바 없고, E이 이 사건 병원에 이송될 당시부터 의식불명 상태였다고 하더라도 어선의 소유자인 G 또는 E의 가족에게 E에 대한 일시보상급여 지급 결정을 내릴 수 있었을 것인데 이에 대한 시도조차 하지 않은 점, ③ 그 당연한 결과로서 피고는 E에게 어선원재해보험법 제26조에서 정한 일시보상급여를 지급하지도 않은 점, ④ E이 의식불명 상태일 때 그를 보호하는 가족이 없었고, E은 보존적 재활치료를 받던 중 2019. 6. 26. 사망한 점 등에 비추어 보면, E에게 일시보상급여를 실제로 지급하지 않은 이상 피고가 이 사건 병원에 이 사건 요양통지서 및 안내문을 보냈다는 사정만으로는 요양급여 등 보험급여의 책임을 면하지 못한다고 할 것이므로, 위 규정을 근거로 이 사건 진료비 책임이 면책된다는 피고의 위 항변은 이유 없다.

다음으로, 어선원재해보험법 제31조 제1항에서 정한 면책 항변에 관하여 보건대, 위 규정은 ‘수급권자가 이 장에 따라 보험급여를 받았거나 받을 수 있는 경우에 보험가입자는 같은 사유에 대하여「선원법」 및 「근로기준법」에 따른 재해보상책임이 면제된다.’고 정하고 있는바, 피고는 위 규정을 근거로 E이 일시보상급여를 지급받지 않았다고 하더라도 이를 받을 수 있는 경우에 해당하여 피고의 요양급여 책임이 면제된다는 취지로 주장하나, 위 규정은 어선원재해보험법에 따른 보험급여를 받거나 받을 수 있게 되는 경우 동일한 사유에 대하여 다른 법률인 선원법 또는 근로기준법상 급여책임이 면제된다는 내용으로, 어선원재해보험법상 일시보상급여 지급으로 같은 법에 따른 요양급여 면책에 관한 이 사안에는 적용될 여지가 없으므로, 위 규정을 근거로 이 사건 진료비 지급 책임이 면책된다는 피고의 위 항변도 이유 없다.

그렇다면, 피고는 원고 및 선정자들에게 별지 표 기재 ‘청구금액’란 기재 각 해당 돈 합계 이 사건 진료비 173,962,740원 및 이에 대하여 이 사건 진료비가 발생한 다음날인 2019. 6. 27.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 판단되는 당심 판결 선고일인 2022. 5. 18.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 한다.

제1심판결

중 이와 결론을 달리한 부분은 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결 중 위에서 지급을 명하는 원고 패소 부분을 취소하고, 피고에게 위 돈의 지급을 명하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 기각한다.

판사 정영하(재판장) 황진희 김용신