주문
원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
이유
처분의 경위
원고(B생 남성)는 주식회사 C 등에 소속되어 여러 건설 현장 등에서 근무한 사람으로, 2022. 11. 16. 아래 각 상병을 진단받고 부적절한 작업자세와 중량물 취급, 반복 동작 등 신체부담작업으로 인하여 아래 각 상병이 발생하였다고 주장하면서 피고에게 요양급여를 신청하였다. 피고는 2024. 6. 12. 아래 각 상병 중 승인 상병(이하 '최초 승인 상병'이라 하고, 그 중 '양측 수근관절 심각섬유연골 복합체 파열'을 '이 사건 손목 상병'이라 한다)에 관하여 요양기간을 2022. 11. 16.부터 2023. 4. 30.까지로 하여 요양을 승인하였다.
원고는 2024. 7. 19. 이 사건 손목 상병에 관하여 '좌측 수근관절 삼각섬유연골 복합체 파열에 대한 관절경하 파열 연골판 변연절제 및 봉합술'(이하 '이 사건 손목 수술'이라 한다)을 시행한 후 2024. 7. 26. 이 사건 손목 상병과 척추협착증 요추부(제4-5), 척추 전방 전위증(제4요추)에 대하여 재요양 신청을 하였고, 피고는 2024. 8. 5. 재요양기간을 2024. 6. 13.부터 2024. 10. 2.까지[2024. 6. 13.(수술 일정 예약), 2024. 7. 10.(피검사), 2024. 7. 18.부터 2024. 10. 2.까지(수술로 인한 요양)]로 하여 위 각 상병에 대한 재요양을 승인하였다.
피고는 원고의 신청에 따라 2024. 8. 8. 진료계획승인[입원 7일(2024. 8. 8. ~ 2024. 8. 14.), 통원 84일(2024. 8. 15. ~ 2024. 11. 6.)] 및 병행진료 결정[수술경과관찰(통원진료)을 위한 통원 1일(2024. 8. 12.)]을 하였다.
피고는 2024. 8. 12. 원고가 재요양 이전에 취업 사실이 없는 것으로 보아 최저임금(78,880원)을 재요양 평균임금으로 산정한 후<1> 2024. 6. 13.부터 2024. 7. 31.까지의 기간 중 요양 사실이 확인된 16일분에 관하여 2024. 8. 12. 원고에게 휴업급여 1,262,080원(= 78,880 × 16일)을 지급하였다.
원고는 2024. 8. 31. 피고에게 2024. 8. 1.부터 2024. 8. 31.까지 기간에 대한 휴업급여를 청구하였고, 피고는 2024. 9. 3. 원고에게 위 최저임금(78,880원)에 대한 31일분인 2,445,280원(= 78,880원 × 31일)을 지급하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 제9호증, 을 제1, 3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
관계 법령
별지 기재와 같다.
이 사건 처분의 위법 여부
원고의 주장
피고는 진료계획 승인기간(2024. 8. 8.부터 2024. 8. 14.까지 및 2024. 8. 15.부터 2024. 11. 16.까지)을 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)상 재요양으로 본 후 산재보험법 제56조 제2항에 따라 원고의 1일당 휴업급여 지급액을 최저임금액을 기준으로 결정하였으나, 원고가 이 사건 손목 상병을 처음 진단받은 후 최초 요양기간을 지나 2024. 7. 이 사건 손목 수술을 할 때까지 좌측 손목에 통증이 계속되었고 물리치료 등이 효과가 없어 수술 등 적극적 치료에 이르렀던 점, 이 사건 최초 승인 상병의 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 보기에는 5개월은 지나치게 짧고 원고는 최초 요양기간 종료 이후에도 어깨, 손목 등 여러 부위의 통증을 이유로 통원치료를 받았던 점 등을 고려하면, 최초 승인 상병이 요양기간 동안 치유되었다고 보기 어렵다. 따라서 2024. 8. 1.부터 2024. 8. 31.까지 기간에 대하여 휴업급여를 산정할 때에는 재요양 중 휴업급여 규정을 적용할 것이 아니라, 최초 요양시 산정했던 평균임금을 기준으로 하여야 한다. 따라서 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
판단
관련 법리
산재보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 이를 비롯하여 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 요양 종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
한편, 산재보험법 제40조는 '요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(재요양)를 받을 수 있다'고 규정하고, 같은 법 제56조는 재요양 기간 중의 휴업급여에 관하여, 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 하되(제1항), 제1항에 따라 산정한 1일당 휴업급여 지급액이 최저임금액보다 적거나 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다(제2항)고 규정하고 있다.
산재보험법상의 각종 보험급여는 근로기준법에 규정된 재해보상사유가 발생한 때에 수급권자의 청구에 의하여 지급되고, 산재보험법 제5조 제2호에 의하면 그 산정기준으로서의 평균임금은 근로기준법에 의한 평균임금을 말하는데, 근로기준법 제2조 제1항 제6호는 평균임금은 이를 산정할 사유가 발생한 날을 기준시점으로 하여 그 금액을 산출하는 것이라고 규정하고 있으며, 근로기준법 시행령 제52조는 재해보상을 하는 경우에는 사망 또는 부상의 원인이 되는 사고가 발생한 날 또는 진단에 따라 질병이 발생되었다고 확정된 날을 평균임금 산정사유 발생일로 규정하고 있으므로, 결국 휴업급여 등 보험급여의 산정 기준이 되는 평균임금의 산정사유 발생일은 '사망 또는 부상의 원인이 되는 사고가 발생한 날 또는 진단에 의하여 질병이 발생되었다고 확정된 날'이 된다. 나아가 치유 후 상당한 시간이 경과하고 나서 당초 보험급여의 대상이었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 악화되어 새로 요양이 개시되는 경우에는, 그 요양이 필요하다는 진단은 당초 보험급여의 대상인 질병 등의 검사·치료와 시간적·의학적으로 연속성이 인정되지 않아 단절된 것으로 보아야 할 뿐만 아니라 산재보험법 제56조 제1항이 재요양을 받은 자에 대하여 최초 요양시가 아닌 재요양 당시의 임금을 기준으로 평균임금을 산정하여 휴업급여를 지급하도록 규정하고 있는 점과 아울러 앞서 든 관련 규정들이 휴업급여를 산정함에 있어 근로자의 통상적인 생활임금을 사실대로 반영할 수 있도록 평균임금을 기준으로 삼고 있는 취지 등을 종합하면, 위와 같은 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 휴업급여의 산정 기준이 되는 평균임금 산정사유 발생일은 근로자가 당초 업무상의 부상 또는 질병으로 요양급여를 받았는지 여부를 불문하고 원칙적으로 새로 요양급여의 대상이 되는 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 악화되었다고 확정된 날이 된다(대법원 2011. 12. 8. 선고 2010두10655 판결 등 참조).
구체적 판단
위와 같은 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 위 각 증거, 갑 제11호증, 을 제2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 고려하면, 최초 요양종결일 기준으로 원고의 이 사건 손목 상병을 포함한 최초 승인 상병이 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태였다고 봄이 타당하고, 이에 따라 재요양 당시를 기준으로 원고의 평균임금을 산정한 이 사건 처분에 어떠한 위법이 있다고 보이지 아니한다. 이와 다른 전제에서 한 원고의 주장은 받아들이기 어렵다.
최초 승인 상병은 통상 수개월 동안 약물치료나 물리치료 등을 시행하면서 그 경과를 지켜보는 방식으로 치료가 진행된다. 원고가 이 사건 최초 요양기간이 종료된 이후에도 지속적으로 치료를 받기는 하였으나, 최초 요양 승인 당시 제출된 요양급여 소견서에 '보존적 치료에도 통증 지속시에는 수술적 처치가 필요하다'라고 기재되어 있는 점, 원고도 2025. 4. 18.자 준비서면에서 '2022. 11. 21.부터 1년 이상 물리치료 등 보존적 치료를 받았다'고 기재하고 있는 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 치료는 상병을 호전시키기 위한 적극적인 치료행위라기 보다는 증상의 악화를 방지하기 위한 보존적인 치료행위였다고 봄이 타당하다.
원고가 최초 요양의 종결에 관하여 다투었음을 알 수 있는 사정을 찾아볼 수 없고, 원고는 2024. 7. 26.경 이 사건 손목 상병 등에 관하여 재요양 신청을 하였다(원고는 최초 요양승인이 2024. 6. 12.에 이르러서야 이루어졌고 이 사건 손목 수술이 최초 요양임을 전제로 요양비를 청구하였다면 피고가 받아들이지 않았을 가능성이 명백하여 재요양 신청서를 제출할 수밖에 없었다고 주장하나, 원고의 주장은 추정에 기반한 것으로서 받아들이기 어렵고 만약 원고가 최초 요양종결 당시 치유의 상태에 대해 다투고자 하였다면 재요양 신청이 아닌 다른 방법을 택하였어야 했다). 피고가 2024. 8. 8. 원고에게 한 진료계획승인은 최초 요양 승인에 대한 것이 아니라, 재요양 기간을 연장하기 위해 원고가 제출한 진료계획에 따른 피고의 승인 결정에 해당하는 것으로 보인다.
산재보험법 제56조 제1항은 '재요양을 받는 사람에 대하여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. 이 경우 평균임금 산정사유 발생일은 대통령령으로 정한다'고 규정하고 있고, 그에 따라 산재보험법 시행령 제52조 제1호는 "평균임금 산정사유 발생일"에 관하여 '재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대하여 재요양이 필요하다고 진단을 받은 날(본문)'로 정하면서, '그 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대한 진단 전의 검사·치료가 재요양의 대상이 된다고 인정하는 진단과 시간적·의학적 연속성이 있는 경우에는 그 검사·치료를 시작한 날(단서)'도 위 발생일로 정하고 있다.
위와 같은 관계 법령의 문언에 비추어 보면, 재요양 진단과 시간적·의학적 연속성이 있는 검사·치료는 '재요양 진단에 직접 필요한 검사·치료'를 의미하고, 그 검사치·료를 시작한 날은 재요양의 대상이 되는 상병의 진단과정에서 이루어지는 검사·치료가 개시된 날을 의미한다고 한정하여 해석하는 것이 타당하다.
이 사건 손목 상병을 포함하여 재요양이 승인된 상병은 최초 승인 상병의 일부이고, 원고가 최초 승인 상병으로 요양이 종결된 이후에도 지속적인 통증을 느껴 결국 재요양을 받은 것으로 보이기는 한다. 그러나 원칙적으로 재요양은 최초 요양 등과 상당인과관계가 있는 경우에만 인정되는 것으로서 최초 승인 상병을 전제로만 성립할 수 있고 대부분 기존 진단과 시간적·의학적 연속성을 가지므로, 설령 원고가 지속적인 통증을 느껴 그에 대한 치료를 하여왔더라도 최초 요양 시를 기준으로 평균임금을 산정할 수는 없다.
재해 발생 직전 근로자의 생활임금을 사실 그대로 산정하여 일정 수준의 보상을 보장해 주는 것에 평균임금의 제도적 취지가 있다는 점을 고려하면, 이미 상당한 기간이 경과한 최초 요양 시점보다는 재요양 시점을 기준으로 평균임금을 산정하는 것이 평균임금 제도의 원래 취지에 부합한다. 따라서 재요양 시를 기준으로 취업사실이 확인되지 않는 원고의 휴업급여를 산정함에 있어 산재보험법 제56조 제2항에 따라 최저임금액을 기준으로 산정한 이 사건 처분에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없다.
결론
이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 박은지
출처: 대법원 종합법률정보 · 수집일 2026.10.25.