서울행정법원 2026. 5. 8. 선고 2025구단52404 판결

원고는 1989. 10. 18.부터 2020. 12. 31.까지 주식회사 B 안양공장에서 라면 생산 업무를 수행한 사람으로, 2022. 11. 16. 의료법인 C D병원에서 양측 견관절 회전근개 부분 파열 및 건염 등 15개 상병을 진단받고, 피고에게 위 상병들을 신청 상병으로 하여 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2023. 3. 13. 이를 승인하지 아니하였다.

이에 원고는 서울행정법원 2023구단62604호로 요양불승인처분취소 소송을 제기하였고, 피고는 위 소송이 계속 중이던 2024. 1. 26. 위 법원의 2024. 1. 16. 자 조정권고에 따라 원고의 신청 상병 중 양측 견관절 회전근개 부분 파열 및 건염, 양측 견관절 충돌증후군, 양측 견쇄관절 관절염, 양측 주관절 외측 상과염, 양측 수근관절 삼각섬유연골 복합체 파열, 양측 척골 충돌증후군, 좌측 손목 터널증후군 및 양측 족근관절거골 골연골 결손에 관하여 요양기간을 2022. 11. 16.부터 2023. 5. 31.까지로 하여 요양을 승인하였다.

원고는 2024. 3. 7. 피고에게 지속적인 손목 통증으로 수술이 필요하다는 이유로 재요양 신청을 한 뒤, 2024. 3. 19. E병원에서 좌측 손목 부위에 대한 관절경적 변연절제술 및 인대연골복합체 봉합술을 시행받았고, 피고는 2024. 4. 4. 나.항 기재 상병 중 양측 수근관절 삼각섬유연골 복합체 파열, 양측 척골 충돌증후군 및 좌측 손목 터널증후군(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관하여 재요양기간을 2024. 3. 12.부터 2024. 6. 9.까지로 하여 재요양을 승인하였다.

이후 원고는 E병원에서 2024. 9. 25. 우측 손목 부위에 대한 변연절제술 등을,2025. 3. 24. 좌측 손목 부위에 대한 수근관유리술 등을 각 시행받았고, 위 재요양기간은 2025. 5. 11.까지로 연장되었다.

한편, 피고는 2024. 12. 26. 원고가 재요양 이전에 취업한 사실이 없는 것으로 보아 최저임금(78,880원)을 기준으로 산정한 평균임금의 70/100에 상당하는 금액을 1일 당 휴업급여 지급액으로 하여, 원고에게 2024. 11. 30.부터 2024. 12. 26.까지의 기간에 대한 휴업급여로 1,642,950원을 지급하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

원고의 주장

관련 법령 및 법리

산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'라고 규정하고 있고, 이를 비롯하여 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 요양 종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).

산재보험법 상의 각종 보험급여는 근로기준법에 규정된 재해보상사유가 발생한 때에 수급권자의 청구에 의하여 지급되고, 산재보험법 제5조 제2호에 의하면 그 산정기준으로서의 평균임금은 근로기준법에 의한 평균임금을 말하는데, 근로기준법 제2조 제1항 제6호는 평균임금은 이를 산정할 사유가 발생한 날을 기준시점으로 하여 그 금액을 산출하는 것이라고 규정하고 있으며, 근로기준법 시행령 제52조는 재해보상을 하는 경우에는 사망 또는 부상의 원인이 되는 사고가 발생한 날 또는 진단에 따라 질병이 발생되었다고 확정된 날을 평균임금 산정사유 발생일로 규정하고 있으므로, 결국휴업급여 등 보험급여의 산정 기준이 되는 평균임금의 산정사유 발생일은 '사망 또는 부상의 원인이 되는 사고가 발생한 날 또는 진단에 의하여 질병이 발생되었다고 확정된 날'이 된다. 나아가 치유 후 상당한 시간이 경과하고 나서 당초 보험급여의 대상이었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 악화되어 새로 요양이 개시되는 경우에는, 그 요양이 필요하다는 진단은 당초 보험급여의 대상인 질병 등의 검사 · 치료와 시간적 · 의학적으로 연속성이 인정되지 않아 단절된 것으로 보아야 할 뿐만 아니라 산재보험법 제56조 제1항이 재요양을 받은 자에 대하여 최초 요양시가 아닌 재요양 당시의 임금을 기준으로 평균임금을 산정하여 휴업급여를 지급하도록 규정하고 있는 점과 아울러 앞서 든 관련 규정들이 휴업급여를 산정함에 있어 근로자의 통상적인 생활임금을 사실대로 반영할 수 있도록 평균임금을 기준으로 삼고 있는 취지 등을 종합하면, 위와 같은 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 휴업급여의 산정 기준이 되는 평균임금 산정사유 발생일은 근로자가 당초 업무상의 부상 또는 질병으로 요양급여를 받았는지 여부를 불문하고 원칙적으로 새로 요양급여의 대상이 되는 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 악화되었다고 확정된 날이 된다(대법원 2011. 12. 8. 선고 2010두10655 판결 참조).

판단

① 원고가 최초 요양급여 신청 당시 제출한 요양급여 소견서의 '통원' 란에 '예상기간 : 2022. 11. 20. ~ 2023. 4. 30.', '사유 : 약물치료, 물리치료 등의 처치 통해 통증 조절 필요하며 보존적 치료에도 통증이 지속 시 수술적 처치 필요하다'라고 기재되어 있는 점, ② 원고가 최초 요양기간 시작일인 2022. 11. 16.부터 그 종료일인 2023.5. 31.까지는 물론, 그 이후부터 2024. 1. 30.까지도 계속하여 표층열치료, 심층열치료, 경피적전기신경자극치료, 간섭파전류치료 등 증상 악화 방지를 위한 보존적 치료만을 받았던 점, ③ 이 사건 상병 등 원고의 최초 요양 당시 승인된 상병들이 위 보존적 치료에도 불구하고 위 최초 요양기간 종료일 이후까지 그 증상에 별다른 변화가 없었던 것으로 보이는 점, ④ 이 법원 감정의가 '이 사건 상병은 수술 시까지 최초 진단시의 소견에 비하여 호전된 양상이 확인되지 않는다'라는 의견을 밝히면서, 위 상병의 치유 여부를 묻는 피고의 질문에 대하여 '일정 기간의 보존적 치료 이후에도 증상이 지속된다면 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태라는 의미의 치유에는 해당한다고 볼 수 있다'라는 취지로 답한 점, ⑤ 원고가 최초 요양 승인 당시 그 요양기간이나 종결 여부에 관하여 다투지 않았던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고의 2024. 3. 7. 자 재요양 신청이 원고의 진의에 따른 것인지 여부 등과 관계없이, 원고의 위 상병은 늦어도 최초 요양 종결 당시까지는 산재보험법 제5조 제4호가 정한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르렀고, 원고가 2024. 3. 12.부터 받은 검사 · 치료는 재요양의 대상이 될 뿐이라 할 것이다.

이 사건 상병이 최초로 요양 승인된 상병들의 일부이고, 원고가 최초 요양이 종결된 후에도 지속적으로 이 사건 상병으로 인한 통증을 느껴 치료를 받다가 결국 재요양을 받은 것으로 보이기는 하나, 앞서 본 산재보험법 제56조 제1항 및 같은 법 시행령 제52조 제1호의 각 문언에 비추어 볼 때, 재요양 진단과 시간적 · 의학적 연속성이 있는 검사 · 치료는 '재요양 진단에 직접 필요한 검사 · 치료'를 의미하고, 그 검사 ·치료 시작일은 재요양의 대상이 되는 상병의 진단 과정에서 이루어지는 검사 · 치료 개시일을 의미한다고 한정하여 해석하는 것이 타당하며, 원칙적으로 재요양은 최초 요양등과 상당인과관계가 있는 경우에만 인정되는 것으로서 최초 승인 상병을 전제로만 성립할 수 있고, 대부분 기존 진단과 시간적 · 의학적 연속성을 가지는바, 위와 같은 사정만으로 원고의 재요양 기간 중의 휴업급여를 최초 요양 시의 평균임금을 기준으로 산정할 수는 없다.

재해 발생 직전 근로자의 생활임금을 사실 그대로 산정하여 일정 수준의 보상을 보장해 주는 것에 평균임금의 제도적 취지가 있다는 점을 고려하면, 이미 상당한 기간이 경과한 최초 요양 시점보다는 재요양 시점을 기준으로 평균임금을 산정하는 것이 평균임금 제도의 원래 취지에 부합하기도 한다.

한편, 이 법원 감정의가 '원고의 이 사건 상병이 최초 요양 기간만으로 치유되지 않고 수술 시까지 잔존하였으므로, 위 상병에 대하여 E병원에서 2024. 3. 12.부터 2024. 6. 9.까지 시행된 수술 및 치료를 산재보험법 상 재요양으로 볼 수는 없겠다'라는 의견을 제시하기는 하였으나, 위 감정의가 밝힌 전체적인 의견 내용에 비추어 볼 때, 이는 위 상병이 완치된 상태에는 이르지 않았음을 전제로 한 것으로 보일 뿐이고, 위 감정의는 위에서 본 바와 같이 '위 상병이 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태라는 의미의 치유에는 이르렀다'라는 취지의 의견을 밝히기도하였다.