고용노동부 요양부-3991 (2013. 5. 7.)

산재보험 의료기관에서 소멸시효 완성 전 청구해 우리공단이 반려한 진료비를 다시 청구할 경우 산재보험법 제113조에 따른 시효중단의 효력 및 지급가능여부에 대해 논란이 있어 아래와 같이 질의함.

❍ 의료기관 : △△지사 관내 ○○병원

❍ 진료기간 : 2009.12. 3 ~ 2010.7. 22

❍ 청구일자 : 2010.8. 27(1차), 2013.3. 1(2차)

❍ 반려일 : 2010.9.14.

❍ 반려사유 : 보완자료 요청에 자료 미제출로 반려

❍ 산재법 제112조(시효) ① 다음 각 호의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다.

❍ 산재법 제113조(시효의 중단) 제112조에 따른 소멸시효는 제36조 2항에 따른 청구로 중단된다.

❍ 산재법 제36조(보험급여의 종류와 산정기준 등) ② 제1항에 따른 보험급여는 제40조, 제52조부터 제57조까지, 제60조부터 제62조까지, 제66조부터 제69조까지, 제71조, 제72조, 제91조의 3 및 제91조의 4에 따른 보험급여를 받을 수 있는 자의 청구에 따라 지급한다.

❍ 산재법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.

❍ 민법 제163조(3년의 단기소멸시효) 다음 각 호의 채권은 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다.

❍ 민법 제168조(소멸시효의 중단사유) 소멸시효는 다음의 각 호의 사유로 인하여 중단된다.

❍ 민법 제170조(재판상의 청구와 시효중단) ① 재판상의 청구는 소송의 각하, 기각 또는 취하의 경우에는 시효중단의 효력이 없다.

❍ ○○의료기관이 2009.12. 3 ~ 2010.7. 22 까지 진료한 산재환자 ○○○의 진료비를 2010.8. 27 청구해 심사자가 불능 처리(처리일 : 2010.9. 14)한 건을 2013.3.1. 재청구함에 따라 소멸시효 중단으로 인정해 지급이 가능한지 여부

❍ 산재보험법 제112조(시효)에 따라 “산재보험 의료기관의 진료비의 청구권은 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다”로 정하고 있으며, 같은 법 제113조는 시효의 중단을 같은 법 제36조(보험급여의 종류와 산정기준 등)제2항에 따른 청구로 명시하고 있는 바,

❍ 산재보험법 제112조(시효)따라 “산재보험 의료기관의 진료비의 청구권은 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다.”로 정하고 있으나, 같은 법 제113조에서는 시효의 중단을 같은 법 제36조 제2항(보험급여)에 따른 요양급여의 청구 등으로 중단되는 것으로 명시하고 있는 바,

❍ 산재보험 의료기관의 공단에 대한 진료비 청구권은 이를 3년 이내에 행사하지 않으면 소멸시효가 완성(산재보험법 제112조 제1항 제2호)되고, 시효의 중단에 관해서는 별도의 규정이 없어(산재보험법 제113조는 ‘보험급여의 청구’는 시효중단의 사유로 명시하고 있으나 ‘진료비 청구’는 시효 중단의 사유로 명시하지 않음)「민법」을 준용해야 하므로 진료비 청구는「민법」상 ‘최고’의 효력이 있다고 할 수 있습니다.

❍ 한편,「민법」은 소멸시효가 완성되기 전에 ‘최고’를 한 경우에는 6월내에 재판상의 청구 등을 하지 않으면 시효중단의 효력이 없다고 규정하고 있습니다.

❑ 민법 제170조(재판상의 청구와 시효중단)

❑ 민법 제174조(최고와 시효중단) 최고는 6월내에 재판상의 청구, 파산절차참가, 화해를 위한 소환, 임의출석, 압류 또는 가압류, 가처분을 하지 아니하면 시효중단의 효력이 없다.

❍ 질의 사안의 경우

첫째, 2010.8.27.에 한 1차 진료비 청구(최고)는 그 이후 재판상의 청구 등 시효중단의 사유가 될 만한 사정없이 6월 이상이 경과했으므로 그 효력(최고에 따른 효력)이 상실되었다고 할 수 있습니다.

둘째, 2013.3.1.에 한 2차 진료비 청구를 기준으로 하는 경우 진료비 청구권의 소멸시효는 매 요양을 한 날의 다음 날부터 진행하는 것이고, 따라서 2009.12.23.부터 2010.2.28.까지 사이에 발생한 진료비 청구권은 소멸시효가 완성되었고, 2010.3.1.부터 2010.7.22.까지 사유가 발생한 진료비 청구권의 소멸시효는 완성되지 않았다고 할 수 있으므로 소멸시효가 완성되지 않은 기간에 사유가 발생한 진료비는 지급할 수 있다고 사료됩니다.